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ARTIKEL/1492: Fernbehandlung - Die Folgen der Liberalisierung (SH Ärzteblatt)


Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 7-8/2018

Fernbehandlung
Die Folgen der Liberalisierung

von Dr. Thomas Schang


Was bedeutet die Liberalisierung der Berufsordnung zum Thema Fernbehandlung für den Alltag von Ärzten und Patienten? Dr. Thomas Schang beschreibt die wichtigsten Folgen.


Die Öffnung der Berufsordnung der Landesärztekammer Schleswig-Holstein hinsichtlich der Paragrafen 7 Absatz 4 (ausschließliche Fernbehandlung) und die Änderung der Muster-Berufsordnung der Bundesärztekammer auf dem Ärztetag 2018 befördern die Diskussion von Projekten zur Fernbehandlung.


Chancen und Risiken einer Öffnung der ausschließlichen Fernbehandlung

- Zugang zur Versorgung: Fernbehandlung bietet einen einfacheren Zugang zur Versorgung insbesondere für Patienten in strukturschwachen Regionen oder in Seniorenheimen mit eingeschränktem Zugang zu haus- und fachärztlicher Versorgung. Aber auch in Ballungsgebieten kann der Besuch einer Arztpraxis etwa für berufstätige Alleinerziehende einen erheblichen Aufwand darstellen. Für Praxisinhaber bietet Fernbehandlung die Chance einer effizienteren Patientenversorgung insbesondere bei einem großen ländlichen Einzugsbereich. Mancher zeitaufwendige Hausbesuch kann durch eine Online-Sprechstunde ersetzt werden. Leichterer Zugang kann allerdings auch zu häufiger Inanspruchnahme führen.

- Patientensicherheit: Fernbehandlungen verfügen nur über eingeschränkte diagnostische Möglichkeiten, wenn auch der technische Fortschritt stabile, sichere Videoverbindungen und telemetrische Messwertübertragung ermöglicht. Telefonisch oder per Video muss besonderer Wert auf eine sorgfältige Anamnese gelegt werden. Hier bieten selbstlernende Algorithmensysteme zunehmend wertvolle Unterstützung und absehbar sogar Verbesserungen gegenüber einer klassischen Anamnese. Klassische neurologische oder orthopädische Funktionstests könnten modifiziert per Video-Fernbehandlung sogar eine Renaissance erleben.

Neue technische und rechtliche Möglichkeiten könnten allerdings zu einer unrealistischen Erwartungshaltung der Patienten und zu Konflikten mit ihrem Arzt führen.

Ein Behandlungsfehler kann und darf nicht mit dem Hinweis auf eingeschränkte Möglichkeiten einer Fernbehandlung gerechtfertigt werden. Deshalb werden häufig Patientenerwartungen im Rahmen einer Fernbehandlung enttäuscht werden müssen.

- Zugang des Behandlers zu Vorinformationen: Bei der Fernbehandlung eines unbekannten Patienten fehlen in der Regel Aufzeichnungen früherer Arztkontakte. Die Anamneseerhebung wird daher umso wichtiger. Allerdings könnte die Ausweitung der Fernbehandlung auch die Entwicklung elektronischer Patientenakten befördern. Nicht zufällig entwickeln sich Fernbehandlungskonzepte insbesondere in Ländern mit funktionierendem Datenaustausch über elektronische Patientenakten. Damit wird aber auch die Bindung eines Patienten an "seinen" Arzt weniger eng.

- Veränderung der Versorgungsstruktur: Klassische Versorgungsstrukturen in Praxen und Kliniken könnten durch die Ausweitung der Fernbehandlung eine deutliche Entlastung ihrer angespannten Ressourcen erfahren. Andererseits könnte dies zur Ausbildung eines weiteren Versorgungssektors führen, der sich womöglich auf leicht behandelbare Fälle konzentriert und störend in bestehende Finanzierungskonzepte eingreift. Aufgrund unserer bestehenden Strukturen, die sich von den Gesundheitssystemen mit schon weit entwickelter Fernbehandlung wesentlich unterscheiden, erscheint diese Befürchtung jedoch unbegründet.

Eine patientenzentrierte Sichtweise würde außerdem zuerst nach dem Patienteninteresse und dann erst nach dem geeigneten Finanzierungskonzept der Versorgung fragen.


Weiter bestehende Einschränkungen der Fernbehandlung

Auch nach Öffnung der Berufsordnung bestehen jedoch weiterhin wesentliche Einschränkungen.

- Behandlungen nur durch Niedergelassene oder Kliniken: Behandlungen sind laut §17 der Berufsordnung und §29 des Heilberufekammergesetzes nur zulässig durch niedergelassene Ärzte oder Klinikärzte. Fernbehandlungsprojekte müssen also die bestehenden Versorgungsstrukturen nutzen. Unternehmen ohne Leistungserbringerstatus, wie z. B. Callcenter, können keine Behandlungen, aber durchaus Organisationsaufgaben übernehmen. Die eigentliche Behandlung und Verantwortung muss aber immer bei niedergelassenen Ärzten oder Klinikärzten liegen.

- Problem Fernrezepte: Häufige Elemente einer Behandlung sind Verordnungen, insbesondere Medikamentenverordnungen. Nach §48 Arzneimittelgesetz (Bundesgesetz) ist Officin-Apotheken in Deutschland jedoch eine Einlösung von Rezepten untersagt, soweit sie "offensichtlich" im Rahmen einer ausschließlichen Fernbehandlung zustande gekommen sind.

Anbieter von Fernbehandlungen im Ausland bedienen sich internationaler Versandapotheken, die Medikamente direkt an die Patienten liefern. Die Verordnungskosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen dann nicht übernommen. Dabei geht es längst nicht mehr nur um Lifestyle-Produkte sondern auch um andere Medikamente wie z. B. Antibiotika.

Technische Probleme der digitalen Versendung von Fernrezepten treten dagegen in den Hintergrund. Eine elektronische Signatur mittels Heilberufeausweis und die elektronische Identifikation eines Patienten (Abgleich der Versicherungsnummer mit Stammdatendatei, Videovorlage der Gesundheitskarte) sind vorstellbar. Auf diese Weise ließen sich Rezepte auch auf das Smartphone des Patienten oder einer Apotheke versenden (z. B. Produkt LifeTime der Fa. connected-health GmbH, Hamburg).

- Problem Fern-AU: Das Potenzial von Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit (AU) im Rahmen einer Fernbehandlung stößt auf große öffentliche Aufmerksamkeit und wird kontrovers diskutiert. Nach einer gültigen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) dürfen AU allerdings nur nach persönlicher körperlicher Untersuchung ausgestellt werden. Während sich die Durchführung einer tatsächlichen körperlichen Untersuchung im Rahmen eines persönlichen Kontaktes nicht in jedem Einzelfall überprüfen lässt, wird nach derzeitigem Stand im Rahmen einer Fernbehandlung eine erfolgte körperliche Untersuchung grundsätzlich ausgeschlossen.

Es besteht also derzeit keine Möglichkeit einer AU-Bescheinigung für GKV-Patienten im Rahmen einer ausschließlichen Fernbehandlung.

Damit fehlt aber noch ein wichtiger Antrieb für die Weiterentwicklung von Fernbehandlungen. AU-Bescheinigungen wegen grippaler Infekte führen regelmäßig zur Grippesaison zur Überlastung der Praxen, der Notfallambulanzen und der KV-Bereitschaftsdienste, ganz zu schweigen von der Erregerverbreitung.

Erforderlich wäre eine Neufassung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Darin könnte der Begriff "körperliche Untersuchung" dahingehend präzisiert werden, dass für die Diagnose notwendige Untersuchungen gefordert werden, die bei entsprechenden technischen Voraussetzungen auch telemedizinisch erfolgen dürfen.

Technisch sind Fernuntersuchungen in vielen Fällen bereits möglich und werden etwa im Bereich der Hochseeschifffahrt und der Versorgung von Offshore-Anlagen auch angewendet.

- Ärztliche Sorgfaltspflicht: Die Aufgabe des generellen ausschließlichen Fernbehandlungsverbotes entbindet nicht von der ärztlichen Sorgfaltspflicht (§2 Berufsordnung) und auch nicht von haftungsrechtlichen Konsequenzen bei Behandlungsfehlern. Es kommt daher künftig darauf an, Möglichkeiten und Grenzen von Fernbehandlung in die Curricula der ärztlichen Fort- und Weiterbildung zu übernehmen.

Haftungsrechtlich stehen Haftpflichtversicherungen und Versicherte vor der Aufgabe, ihre Tarife ggf. auf die Ausübung von Fernbehandlung einzustellen. Allerdings galt und gilt weiterhin die Sorgfaltspflicht. Insofern kann man also infrage stellen, ob Fernbehandlung tatsächlich ein erhöhtes Risiko darstellt, solange der Sorgfaltspflicht nachweislich Genüge getan wird.

- Problem Finanzierung von Fernbehandlung: Vergütungen von Fernbehandlungen sind derzeit (fast) nicht im Rahmen des EBM vorgesehen. EBM-GOP für Videosprechstunden sind stark budgetiert und stellen definitiv eher einen negativen als einen positiven Anreiz zur Durchführung von Fernbehandlungen dar. Auch Fernbehandlungen müssten sorgfältig dokumentiert und abgerechnet werden, selbst wenn de facto keine Leistungsziffer in Ansatz gebracht werden kann. Im Rahmen der PKV ließe sich die Ziffer 1 GOÄ (Beratung auch telefonisch) abrechnen.

Es ist daher zu diskutieren, ob eine Ziffer "Beratung auch per Kommunikationsmedien" in den EBM aufgenommen werden sollte. Bei einer ausschließlichen Fernbehandlung kann die Grundpauschale, eine Hauptumsatzquelle niedergelassener Ärzte, nicht in Ansatz gebracht werden. Wenn man ausschließliche Fernbehandlungen dort, wo sie sinnvoll eingesetzt werden können, fördern will, müsste über eine Kompensation der wegfallenden Grundpauschale nachgedacht werden.

Ferner stellen sich bei nennenswerter Ausweitung der Fernbehandlung auf Patienten außerhalb des für einen Vertragsarzt vorgesehenen Versorgungsgebietes auch Fragen des Fremdkassenzahlungsausgleichs und letztlich sogar der Grundlagen der Bedarfsplanung.


Organisation von Fernbehandlungen mit Unterstützung eines Callcenters

Im Rahmen des deutschen Gesundheitssystems ist derzeit eine medizinische Versorgung zu Lasten der GKV im Sinne einer Behandlung oder individuellen Therapieberatung durch Callcenter außerhalb der bestehenden gesetzlichen Versorgungsstrukturen nicht vorgesehen. (Die Unterstützung des gesetzlichen Auftrages der GKV-Versicherung zur Beratung und Information ihrer Versicherten auch durch Callcenter ist davon nicht betroffen.)

Im Rahmen des Managements durch Callcenter-Firmen ließe sich jedoch die Umsetzung von Fernbehandlungskonzepten durch niedergelassene Ärzte organisieren. Beispiele bieten britische Hausärzte, die seit 2017 über eine Callcenter-Firma (Babylon) ein Netz von fernbehandelnden Ärzten aufbauen ("GP at Hand", zugelassen vom NHS und der Care Quality Commission. Fernrezepte dürfen mit Einschränkungen ausgestellt werden. Patienten schreiben sich online bei einem Telearzt in seiner Praxis ein. Die Praxis bekommt dann auch die jährliche Kopfpauschale des NHS für den Patienten. https://www.gpathand.nhs.uk).

Ein ähnliches Konzept verfolgt das Callcenter teleclinic (München, Partner der KV Baden-Württemberg bei dem Projekt doc direkt). Hier wird ein Netzwerk niedergelassener Ärzte aufgebaut, die über eine digitale Plattform Behandlungsaufträge annehmen können. Im Bereich von KV-Projekten könnten spezielle Vergütungsformen auch unabhängig vom EBM umgesetzt werden, etwa im Rahmen der Vergütung für den Bereitschaftsdienst.


Bedarf für Qualitätsmanagement

In Großbritannien wurden 2016-2017 Anbieter von Fernbehandlungsprojekten von der Care Quality Commission des NHS inspiziert. Nur 4 von 28 erfüllten alle Anforderungen. Bei 15 Anbietern bestand Verbesserungsbedarf in folgenden Feldern: Überprüfung der Identität der Patienten bei Verordnungen, nicht ausreichende Einschätzung der Eignung von Patienten für eine Fernbehandlung, nicht ausreichende Sicherheitsvorkehrungen wie Hinweise auf mögliche Verschlechterungen und Angebot weiterer Kontaktaufnahme, nicht ausreichende Herstellung eines "informed consent" und inadäquate Kommunikation mit Patienten. (Zitiert nach BMJ, 2018; 360:l1195). Viele dieser Mängel haben aber weniger mit der Fernbehandlung als solcher und mehr mit einer allgemeinen Verletzung der Sorgfaltspflicht zu tun.

Die Option einer ausschließlichen Fernbehandlung schärft den Blick für Qualitätsstandards, die eigentlich für jede Behandlung gelten sollten.

Fernbehandlungsprojekte sollten daher eine ernsthafte, spezielle Qualitätssicherung implementieren. Ausschließliche Fernbehandlungen können zweifellos anspruchsvoller als Behandlungen face to face sein und besondere Kommunikationsfähigkeiten erfordern, die nicht bei jedem Behandler einfach vorausgesetzt werden dürfen.

Nach Beschluss des Deutschen Ärztetages 2018 hat die Bundesärztekammer daher eine "Projektgruppe Fernbehandlung" eingerichtet, die zu den anstehenden rechtlichen und medizinischen Fragen eine Stellungnahme erarbeiten soll.


Fazit

Die Abschaffung des (ausschließlichen) Fernbehandlungsverbotes wirft für Ärzte und Patienten eine Reihe von Fragen auf, die bisher noch nicht im Fokus standen. Bei wesentlicher Ausweitung können Fernbehandlungsangebote durchaus ein disruptives Element für bisherige Versorgungs- und Vergütungsstrukturen darstellen. Darin sollte aber kein Problem, sondern ein Arbeitsauftrag an die Selbstverwaltung und die Politik gesehen werden.


Dr. Thomas Schang


Leitungsteam med. Leitung ife Gesundheits-GmbH,
Vorstandsmitglied Ärztekammer SH,
Vorsitzender Ärztenetz Eutin-Malente e.V.

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Fernbehandlung erlaubt - was nun?

Schleswig-Holstein hat aktuell die liberalste Regelung zur Fernbehandlung bundesweit, der aktuelle Beschluss des Deutschen Ärztetags (DÄT) steht dem deutlich nach. Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt sprach mit Dr. Svante Gehring, Vorstandsmitglied der Ärztekammer und Vorsitzender des Berufsordnungsausschusses.

Warum hat Schleswig-Holstein so frühzeitig eine so weitreichende Änderung der Berufsordnung beschlossen?

Dr. Svante Gehring: Uns war wichtig, den im kassenärztlichen Notdienst tätigen Kolleginnen und Kollegen weitgehende Rechtssicherheit zu geben. Als sich abzeichnete, dass auf dem diesjährigen DÄT eine nur teilweise Öffnung des entsprechenden Paragrafen erreicht werden würde, hat die Kammerversammlung in einem einstimmigen Beschluss die Berufsordnung im Alleingang geändert. So können wir die Entwicklung aktiv mitgestalten.

Sind Fernbehandlungen überhaupt von der Berufshaftpflicht
abgedeckt?

Dr. Svante Gehring: Diese Angst kann der Ärzteschaft genommen werden. Die Berufshaftpflicht deckt in der Regel die Fernbehandlung voll ab. Eine andere Sorge betrifft die großen IT-Firmen, die Patienten vom Ausland aus beraten. Diese waren und sind nach deutschem Berufsrecht nicht zu belangen. Das war ja gerade ein Argument, diese zu öffnen und auch deutschen Ärzten die Möglichkeiten der Fernbehandlung zu erlauben.

Die Behandlungsoptionen in der Fernbehandlung sind limitiert. Wie passt das zur Goldgräberstimmung in der IT-Branche?

Gehring: Tatsächlich sind die bisher im KV-System gegebenen Indikationen eingeschränkt und die Abrechnung leidlich kostendeckend. Auch ist eine Fernverschreibung von Arzneimitteln ohne vorherigen direkten Arzt-Patientenkontakt nach §48 Arzneimittelgesetz nicht zulässig. Daher wird der Goldgräberstimmung unter IT-Firmen bald Ernüchterung folgen, denn die ärztliche Tätigkeit in Deutschland ist nach §17 MBO-Ä ohnehin an die Krankenhaustätigkeit oder Niederlassung gebunden, Praktizieren im Umherziehen ist nicht möglich. Diese Firmen kommen deshalb an uns nicht vorbei, denn nur wir Ärzte können beides: Fernbehandlung und, wenn geboten, auch direkt behandeln. Nur so werden wir nach bestehendem Berufsrecht der ärztlichen Sorgfaltspflicht gerecht, die das Patientenwohl als oberstes Gut einschätzt.

Welche nächsten Schritte müssten folgen?

Gehring: Ein "Curriculum Fernbehandlung", um Ärztinnen und Ärzte zu qualifizieren, bewährte Triage-Algorithmen zu testen und ggf. zu modifizieren sowie eine wissenschaftliche Begleitung und Evaluation von Projekten sehe ich als wesentlich an. Ich empfehle, dass sich Krankenhausgesellschaft, KVSH, Ärztegenossenschaft Nord und ÄKSH mit dem Ministerium an einen Runden Tisch setzen, um Projekte gerade in unterversorgten ländlichen Gebieten zu planen, zu koordinieren und zu finanzieren. Hier ist nach meiner Einschätzung viel Fingerspitzengefühl in der öffentlichen Kommunikation gefragt, um Unwissenheit und Überforderung der Menschen im digitalen Zeitalter zu vermeiden.


Info

Die Aufgabe des generellen ausschließlichen Fernbehandlungsverbotes entbindet nicht von der ärztlichen Sorgfaltspflicht (§2 Berufsordnung) und auch nicht von haftungsrechtlichen Konsequenzen bei Behandlungsfehlern. Es kommt daher künftig darauf an, Möglichkeiten und Grenzen von Fernbehandlung in die Curricula ärztlicher Weiterbildung und Fortbildung zu übernehmen.


Gesamtausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts 7-8/2018 im Internet unter:
http://www.aeksh.de/shae/2018/201807/h18074a.htm

Zur jeweils aktuellen Ausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts:
www.aerzteblatt-sh.de

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Quelle:
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt
70. Jahrgang, Juli-August 2018, Seite 10 - 12
Herausgegeben von der Ärztekammer Schleswig-Holstein
mit den Mitteilungen der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein
Redaktion: Dirk Schnack (Ltg.)
Bismarckallee 8-12, 23795 Bad Segeberg
Telefon: 04551/803-272, -273, -274,
E-Mail: aerzteblatt@aeksh.de
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www.arztfindex.de
www.aerzteblatt-sh.de
 
Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt erscheint 12-mal im Jahr.


veröffentlicht im Schattenblick zum 30. August 2018

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