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ARTIKEL/657: Tagesstätten und Wirkungsforschung (Soziale Psychiatrie)


Soziale Psychiatrie Nr. 158 - Heft 4/17, Juli 2017
Rundbrief der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.

Tagesstätten und Wirkungsforschung

Von Dietrun Lübeck


Die theoretisch eingebundene sowie empirisch untermauerte Beschäftigung mit der Wirkung von (Beschäftigungs-)Tagesstätten findet im sozialpsychiatrischem Diskurs wenig Beachtung. Auch in der Praxis der Hilfeplanung für Menschen mit schweren psychischen Störungen wird dem Betreuten Wohnen als häufigste Eingliederungsmaßnahme oft mehr Wirkung zugetraut als den Tagesstätten. Im Folgenden werden exemplarisch Zugänge skizziert, die zu einer dezidierteren theoretischen sowie empirischen Beachtung von Tagesstätten anregen sollen.


Ausgangslagen und Ausgangsfragen

Tagesstätten sind im Zuge des Auf- und Ausbaus gemeindepsychiatrischer Strukturen ins Leben gerufen worden, um Menschen mit psychischen Störungen und Schwierigkeiten in der Alltagsgestaltung Hilfen zur Tagesstrukturierung, zur Kontaktfindung sowie zur Förderung von Beschäftigung und Arbeit anzubieten. Üblicherweise stehen hier angeleitete Gruppenaktivitäten sowie Beschäftigungsangebote zur Verfügung, die je nach Hilfebedarf in unterschiedlicher Intensität genutzt werden können. Die Ziele dieses Versorgungsangebots stehen zwar mit sozialpsychiatrischen Ansprüchen im Einklang, über ihre tatsächliche Wirkung weiß man jedoch wenig. Es existieren bislang kaum publizierte empirische Studien, die sich der Wirkung (1) von Tagesstättenangeboten angenommen haben (z. B. Kavelmann & Röh 2013; Kallert et al. 2005; Gruyters et al. 1997). Je nachdem, welche Wirkung eingefangen werden soll und wer Auftraggeber der Forschung ist, ergeben sich natürlich ein anderes Vorgehen und andere Indikatoren. Oft sind für die Anbieter andere Indikatoren interessant als für die Kostenträger. Eine theoretische Anknüpfung unterbleibt üblicherweise.

Im Folgenden wird ein Versuch vorgestellt, theoretisch verankert Ziele von Tagesstättenarbeit herzuleiten und für empirische Fragestellungen fruchtbar zu machen, d. h. über die vorgestellten Ziele zu erkunden, ob diese aus Sicht der Besucherinnen und Besucher erreicht werden. Hierzu wurde zum einen ein motivationstheoretischer Zugang und zum anderen ein konsistenztheoretischer Zugang mit Fokus auf psychische Gesundheit gewählt. Daraus ergaben sich zwei leitende Erkenntnisinteressen:

  • Wie schaffen wir es, dass die Besucherinnen und Besucher gern und motiviert in die Tagesstätte kommen?
  • Wie schaffen wir es, dass die psychischen Grundbedürfnisse der Besucher ausgeglichen befriedigt werden?

Entsprechend wurden Besucherinnen und Besucher einer Tagesstätte jeweils mithilfe leitfadengestützter Interviews befragt, wie sie selbst die Tagesstätten und deren Wirkung auf ihr Leben und Wohlbefinden wahrnehmen.

Theoretische Zugänge jenseits von Effizienz und Wirksamkeit - die »ideale« Tagesstätte

Kostenträger sind der Natur der Sache nach üblicherweise daran interessiert, die Wirksamkeit und vor allem Effizienz einer finanzierten Maßnahme zu erfahren. Entsprechend sind hier beispielsweise die Verringerung des Hilfebedarfs oder die Verkürzung der Dauer der Inanspruchnahme von Interesse. Die Anbieter bewegen sich hier entsprechend ihres triplemandatischen Auftrags, Leistungen für die Kostenträger, für die Besucher und ethisch vertretbar für ihre Profession anzubieten und umzusetzen, zwischen den Stühlen. Aus Sicht der Profession (beispielsweise der Sozialen Arbeit) ist hier ein Rückgriff auf die Menschenrechte und die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) angezeigt, die insbesondere auf mehr Selbstbestimmung (Autonomie) sowie mehr soziale Teilhabe (entsprechend der Inklusionsforderung) besteht. Hier argumentiert die Profession entsprechend und »mit gutem Recht« aus wohlfahrtsstaatlich-sozialpolitischer Perspektive. Doch wie lässt sich diese Position vereinbaren mit dem dritten Mandat, sich (auch oder vor allem) an den Bedürfnissen der Besucherinnen und Besucher auszurichten? Gerade hier lohnt sich der Rückgriff auf theoretische Zugänge, die sich inhaltlich anbieten, Ziele und Wirksamkeitsindikatoren für Tagesstättenleistungen abzuleiten.

Vorgestellt werden im Folgenden zwei unterschiedlich verankerte Theorieansätze, die zum einen explizit (psychische) Grundbedürfnisse und zum anderen die Herausforderung angemessener Motivierung thematisieren und dabei inhaltlich Parallelen zueinander aufweisen.

Motivationstheoretische Perspektive

Aus motivationstheoretischer Perspektive kann auf die sogenannte Selbstbestimmungstheorie der Motivation (Deci & Ryan 1993) zurückgegriben werden. Diese geht von folgenden Annahmen aus: Menschen sind motiviert, wenn sie etwas erreichen wollen, und handeln entsprechend intentional (absichtlich). Ihre motivationale Handlungsenergie speist sich dabei aus dreiQuellen: physiologischen Grundbedürfnissen, Emotionen und psychischen Grundbedürfnissen. Psychische Grundbedürfnisse sind dabei deshalb so bedeutsam, weil sie nicht nur die energetische Grundlage vieler Alltagshandlungen liefern, sondern auch Prozesse der autonomen Steuerung von Trieben und Emotionen beeinflussen. Deci & Ryan (1993/2000) postulieren drei angeborene psychische Grundbedürfnisse:

  1. Soziale Eingebundenheit im Sinne sozialer Zugehörigkeit
  2. Kompetenz als ebektive Interaktion mit der Umwelt: d. h. »wirksam« sein können
  3. Autonomie als freie Bestimmung des eigenen Handelns und selbstbestimmte Interaktion mit der Umwelt

Daraus lässt sich schlussfolgern, dass die »ideal motivierende Tagesstätte« Angebote und Arbeitsweisen entwickelt und bereithält, die ihren Besuchern ausgeprägt die Erfahrung von sozialer Zugehörigkeit, von Kompetenz und von Selbstbestimmung ermöglichen. So betrachtet, ergibt sich auch eine Antwort auf die Frage, warum manche Angebote auf wenig, andere auf mehr Interesse und Engagement der Besucher treffen. Da Menschen - konstruktivistisch, lerntheoretisch und entwicklungspsychologisch betrachtet - sehr unterschiedlich »ausgestattet« auf die Angebote ihrer Umwelten reagieren, mag sich hiermit auch erklären, warum manche Angebote die eine Besucherin motivieren, den anderen Besucher jedoch nicht.

Konsistenztheoretische Perspektive

Aus konsistenztheoretischer Perspektive mit dem Fokus auf psychische Gesundheit hat sich das Modell von Grawe (2004) zumindest in der Psychotherapieforschung etabliert. Er geht von folgenden Annahmen aus: Als übergeordnetes motivationales Prinzip unseres Denkens, Erlebens und Handelns ist ein Konsistenzmotiv anzunehmen, d. h., Menschen streben nach Konsistenz (Ausgeglichenheit ihrer psychischen Grundbedürfnisse) und haben im Laufe ihres Lebens sogenannte motivationale Schemata von Annäherung und Vermeidung entwickelt, die als Mittel dienen, ihre Grundbedürfnisse zu befriedigen und sie vor Verletzung zu schützen. Die dauerhafte Frustration und/oder das widersprüchliche Zusammenwirken der psychischen Grundbedürfnisse tragen zur Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen bei. Angenommen werden vier universelle Grundbedürfnisse:

  1. Orientierung und Kontrolle als Streben nach einem verstehbaren, möglichst vorhersehbaren und eigens beeinflussbaren Leben (vgl. auch Selbstwirksamkeitserwartungen, Bandura 1997; Kohärenzsinn, Antonovsky 1997)
  2. Lustgewinn und Unlustvermeidung als Streben danach, angenehme Zustände zu erleben und aversive Zustände zu vermeiden (wobei die subjektive Bewertung ausschlaggebend ist)
  3. Selbstwertschutz und Selbstwerterhöhung: Menschen wollen sich selbst als gut, wertvoll und anerkannt empfinden
  4. Bindung als langandauerndes emotionales Band zu nicht ohne Weiteres austauschbaren Bezugspersonen (Bowlby 1957)

Daraus lässt sich schlussfolgern, dass die »ideal psychische Gesundheit fördernde/wiederherstellende Tagesstätte« Angebote und Arbeitsweisen zur Verfügung stellt, die ihren Besuchern viele selbstwertschützende Erfahrungen ermöglicht, die geprägt sind von Vorhersehbarkeit und Beeinflussbarkeit, von Freude und Frustvermeidung und von tiefen persönlichen Beziehungen. Zwar hat sich Grawe (im Kontext seiner psychotherapeutischen Argumentationslinie) eher auf Menschen mit Störungen bezogen, für die klassisch eine psychotherapeutische Behandlung indiziert ist, (z. B. Angststörungen, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen), dennoch sei anzumerken, dass er explizit vertrat, dass die von ihm postulierten psychischen Grundbedürfnisse allen Menschen angeboren seien. Ferner ist zu ergänzen, dass sich in den letzten Jahren die Sicht auf Menschen, die beispielsweise von schizophrenen Episoden in ihrer Biografie heimgesucht werden, dahingehend gewandelt hat, dass sie nicht weiter als die »Schizophrenen« zu betrachten sind (als Reduktion auf ihr Störungsbild) und sich die Psychotherapie für die Betroffenen mehr geöffnet hat.

Parallelen zwischen beiden Theorieansätzen sind - trotz unterschiedlichem Fokus - obensichtlich: Bindung und soziale Eingebundenheit, Kompetenzerleben und Selbstwertschutz/-erhöhung, Autonomieerleben und Orientierung und Kontrolle. Ebenso sind Parallelen zu den Forderungen aus der UN-BRK erkennbar: Autonomie und Selbstbestimmung sowie soziale Eingebundenheit und Teilhabe. Vor diesem Hintergrund geben also nicht nur menschenrechtlich fundierte Positionen Futter für die Frage nach den Zielen und Wirkungsindikatoren von Tagesstättenangeboten, sondern auch grundlagenorientierte Theorien mit psychologischer und pädagogischer Schwerpunktsetzung, die mittlerweile auch Einzug in die sozialarbeitswissenschaftliche Debatte gefunden haben (z. B. Sommerfeld et al. 2016).

Empirische Unternehmungen

Wie eingangs erwähnt, existieren in Deutschland kaum empirische Studien, die der Frage nach der Wirkung von Tagesstättenarbeit auf deren Besucherinnen und Besucher nachgehen. Im Folgenden sollen drei empirische Unternehmungen vorgestellt werden, die im Rahmen von Lehr-Lern-Forschungsprojekten an der Evangelischen Hochschule Berlin und in Kooperation mit einer Berliner Tagesstätte zustande kamen und die beschriebenen Theorieansätze als inhaltliche Ausgangsbasis nutzten.

Im ersten Projekt wurden sieben Tagesstättenbesucherinnen und -besucher bezüglich folgender Forschungsfrage interviewt: »Hat sich seit/durch den Tagesstättenbesuch in meinem Leben/an meinem Zustand etwas verändert?«. Der Fokus wurde dabei auf die soziale Eingebundenheit, Tagesstruktur, Krankheitsbewältigung sowie das psychische Wohlbefinden und die Zufriedenheit gelegt und dabei zu den eingangs vorgestellten Theorienansätzen in Beziehung gesetzt. Folgende prägnante Zitate mögen die Wahrnehmungen der Besucherinnen und -besucher veranschaulichen:

  • »Die respektieren mich. Die sehen mich auch, also für die bin ich auch 'ne wertvolle Person geworden [...]. Und ja doch, ich bin hier schon gut aufgehoben.«
  • »Also, ich würde das ... alleine schaffen, alleine zu Hause ... Aber ich komme her, weil es mir Spaß macht und ich Langeweile habe.«
  • »Nee, hier ist alles so, wie ich das brauche. Wenn ich jemanden zum Erzählen brauche, dann ist jemand da. Oder wenn die Betreuer auch mal nicht da sind, dann sind unten auch noch ein paar Klienten.«
  • »[Die Tagesstätte] gibt mir Kraft, ist mein zweites Zuhause ...«

Feststellen ließ sich im Ergebnis, dass die große Mehrheit der Befragten Veränderungen in ihrem Leben bzw. an ihrem Zustand wahrnimmt (bzgl. Tagesstrukturierung und sozialer Eingebundenheit), sich die Befragten wohlfühlen und weniger Krankheitsrückfälle mit Klinikaufenthalt berichtet werden. Allerdings ergab sich auch ein gemischtes Bild, was die Auswirkungen der Tagesstätte auf die Alltagsgestaltung außerhalb der Öffnungszeiten betrifft.

Im zweiten Projekt wurden ebenfalls sieben (andere) Besucherinnen und -besucher interviewt. Leitend war hier folgende Fragestellung: »Inwiefern passen die Tagesstättenangebote zu den Bedürfnissen der Klienten?« Inhaltlich wurden dabei folgende Schwerpunkte verfolgt: Nicht-/Passung mit Bedürfnissen, Vergleich zu anderen Einrichtungen sowie Unterstützung bei der Bewusstmachung (und Umsetzung) von Zielen, Hobnungen, Wünschen. Einen aufschlussreichen Einblick dürften auch hier die ausgewählten Zitate der Befragten geben:

  • »[...] Also, ich hab festgestellt, dass ich das auf meinen privaten Bereich ausdehnen kann, dass ich also motivierter bin, meine liegen gebliebenen Dinge, auch aktuelle Sachen, wieder in Gang zu bringen.«
  • »Für mich krieg ich hier die Struktur, ... dass ich mich zu Hause plötzlich wieder wie zu Hause fühle, ich nenn das Geborgenheit, die war völlig weg.«
  • »Da fällt mir nur ein, dass ich Anerkennung kriege, z. B. dass ich bei der Ergo manchen Leuten helfe ... die, die schlechter dran sind als ich.«
  • »Ja, die Tagesstätte ist eine gute Kontaktbörse.«
  • »[...] Ich bin nicht mehr allein.«

Als besonders positiv ließ sich aus den Interviews herausarbeiten: der Zusammenhalt in der Gruppe und die vertrauensvolle Atmosphäre, das »offene Ohr« der Fachkräfte und starke Engagement der Leitung, das Empfinden der Tagesstätte als »Schutzraum« und die Vielfalt der Angebote. Darüber hinaus wünschten sich einige Befragte ausgedehntere Öffnungszeiten (z. B. am Wochenende), mehr Rückzugsmöglichkeiten in der Tagesstätte und mehr Zeit der Betreuerinnen.

Als Drittes sollen das Vorgehen und die Ergebnisse einer Bachelorarbeit, die im Anschluss an die beiden Forschungsprojekte entstanden war, vorgestellt werden (2). Die Verfasserin ging dabei folgender Forschungsfrage nach: »Wie nimmt die Tagesstätte Einfluss auf das subjektive Wohlbefinden ihrer Klienten?« und fokussierte dabei unter Rückbezug auf den 4-Faktoren-Ansatz von Mayring (1991) auf subjektiv wahrgenommene Belastungsfreiheit, Freude, Glück und Zufriedenheit als Indikatoren. Sie interviewte hierzu fünf (weitere) Besucherinnen und -besucher der Tagesstätte und extrahierte über induktive Kategorienbildung folgende Aspekte als ausschlaggebend für das subjektive Wohlbefinden: das subjektiv wahrgenommene Potenzial der Tagesstätte, die Realisation von Freiwilligkeit (über die individuell nutzbare Angebotsvielfalt), das Erleben von Sinnhaftigkeit (über verschiedene Beschäftigungsmöglichkeiten und als Anlaufstelle), das Pflegen sozialer Kontakte (vor allem zu anderen Betroffenen) und die Erreichbarkeit der Mitarbeiter. Einschränkungen bezüglich des subjektiven Wohlbefindens wurden vor allem durch folgende Aspekte deutlich: äußere Faktoren (Wohnsituation, Finanzen, familiäres Umfeld) und Faktoren innerhalb der Tagesstätte (Lautstärke, fehlende Ruhezonen, wechselnde Bezugsbetreuer).

Ergebnisse der Forschungsprojekte

Alle drei Projekte veranschaulichten, dass es möglich ist, über theoretische Anknüpfungen der Wirkung von Tagesstättenleistungen nachzugehen und dass die Besucherinnen (als selektive Stichprobe, da lediglich Menschen mit aktuell »hinreichender Auskunftsmöglichkeit« befragt wurden) eindrucksvoll und differenziert in der Lage sind, Auskunft über die von ihnen subjektiv wahrgenommenen Aus-/Wirkungen zu geben. Die Interviewstudien gaben Anhaltspunkte, dass Tagesstätten die psychischen Grundbedürfnisse ihrer Besucher aufgreifen und erfüllen können, wenngleich auch Grenzen erkennbar wurden, die auf Optimierungsbedarfe hinweisen.

Zwischenfazit - Arbeitsauftrag - und wie weiter?

Um die Wirkung von Tagesstätten beurteilen zu können, lohnt sich ein praxisorientierter Blick auf die Befriedigung der psychischen Grundbedürfnisse der Besucher sowie motivationstheoretisch relevante Aspekte: Fördern wir das Grundbedürfnis nach sozialer Eingebundenheit und Bindung? Ermöglichen wir Kompetenzerfahrungen, die (positive) Selbstwertwahrnehmungen der Besucher stabilisieren/erhöhen? Ermöglichen wir Autonomieerfahrungen dadurch, dass die Besucherinnen Orientierung und kontrollierbaren Einfluss auf die Vorgänge und Angebote in der Einrichtung und ihrer Lebenswelt erfahren? Überwiegen in unserer Einrichtung angenehme über unangenehmen Zuständen?

Da sich die vorgestellten theoretischen Zugänge nicht auf Besucher von Tagesstätten begrenzen, wird das Erklärungspotenzial dieser Ansätze auch im Zusammenhang mit Fragen nach Mitarbeitermotivation, Arbeitsplatzbelastung und -zufriedenheit sowie Personalfluktuation aus Sicht der Autorin als hoch eingeschätzt. Entsprechende Empirie steht hierzu noch aus.

Mit dem Ziel, tagesstättenbezogene Arbeit zukünftig theoriebasierter und empirisch gestützt hinsichtlich ihrer Wirkung zu evaluieren, möchte der Beitrag die Leserschaft anregen, sich am Diskurs zu weiteren theoretischen Zugangsoptionen und durch Rückmeldung über bestehende oder laufende empirische Forschungsaktivitäten zu beteiligen. Vielen Dank für Rückmeldungen im Voraus!



Prof. Dr. Dietrun Lübeck, Diplom-Psychologin;
Evangelische Hochschule Berlin, Studiengangsbeauftragte
im Studiengang Soziale Arbeit
E-Mail: luebeck@eh-berlin.de

Hinweis
Der Text greift zurück auf einen Vortrag der Autorin auf dem Fachtag »Mitten im Leben - Beschäftigungstagesstätten im gemeindepsychiatrischen Verbund«, der am 8. Juli 2016 in Berlin stattfand. Ein besonderer Dank gilt den Studierenden, die im Rahmen der vorgestellten Lehr-Lern-Projekte die Interviews durchgeführt, transkribiert und inhaltsanalytisch ausgewertet haben, sowie den Tagesstättenbesucherinnen und -besuchern, die sich auf die Interviewsituation eingelassen und uns Einblicke in ihre Lebenssituation erlaubt haben, und dem Leiter der Tagesstätte (Dipl.-Psych. Günter Brinkmann-Geil), der die Befragungen ermöglichte.

Literaturangaben bei der Verfasserin

Anmerkungen
(1) In dem Beitrag wird absichtlich von Wirkung - nicht Wirksamkeit - gesprochen, da Wirksamkeitsstudien randomisierte, kontrollierte Experimentaldesigns voraussetzen, die sich allein aus ethischen Gründen nicht anbieten. Demgegenüber ist bei jedem Angebot oder jeder Intervention von (irgend-)einer Wirkung auf die Zielgruppe auszugehen, die bestenfalls auf das Angebot zurückzuführen ist.

(2) Nicole Ebeling (2015), Wie nimmt die Tagesstätte Alt-Reinickendorf der Albatros gGmbH Einfluss auf das subjektive Wohlbefinden ihrer Klienten?, Bachelorthesis im Studiengang Soziale Arbeit (Evangelische Hochschule Berlin)

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Quelle:
Soziale Psychiatrie Nr. 158 - Heft 4/17, Juli 2017, Seite 12 - 15
veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung der Autorin und der Redaktion
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veröffentlicht im Schattenblick zum 13. April 2018

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