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ARTIKEL/426: Zwangsbehandlungen - "Behandeln, wie ich selbst behandelt werden möchte" (Soziale Psychiatrie)


Soziale Psychiatrie Nr. 138 - Heft 4, Oktober 2012
Rundbrief der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.

»Behandeln, wie ich selbst behandelt werden möchte«

Von Bruno Hemkendreis


Geht es auch mit weniger Gewalt? In der aktuellen Debatte um die durch die Urteile des BVerfG und BGH erwirkten Einschränkungen von Zwangsbehandlungen in der Psychiatrie wird auch um Alternativen gerungen. Der Autor hat von 2000 bis 2004 in der Westfälischen Landesklinik Gütersloh die pflegerische Leitung einer »weitgehend offenen« Akutstation verantwortet und blickt zurück auf ein ermutigendes Beispiel alternativer Stationskultur.


Es ist gut, dass aktuell wieder über Zwangs maßnahmen in der Psychiatrie diskutiert wird. Die Situation in Deutschland ist unübersichtlich und inhomogen, die unterschiedlichen Regelungen der Ländergesetze lassen kaum eine Vergleichbarkeit von Zwangsmaßnahmen bzw. Zwangsunterbringungen zu. Noch weniger existieren Untersuchungen darüber, ob und wie Zwangsmaßnahmen überhaupt wirken. Die Kameraüberwachung wurde in Nordrhein-Westfalen verboten, und das Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) überarbeitet. Interessanterweise führt das in vielen psychiatrischen Kliniken nicht zu Überlegungen, wie Zwangsmaßnahmen verringert, sondern wie sie besser organisiert werden können.

Die UN-Behindertenrechtskonvention wurde von allen EU-Staaten unterzeichnet, mit dem Ziel, die Rechte behinderter und auch psychisch erkrankter Menschen zu stärken. Für die psychiatrischen Institutionen entsteht dadurch ein gewisser Druck, den Umgang mit Zwangseinweisungen und Zwangsmaßnahmen zu überdenken. Im Extremfall führt das aber auch zu Aussagen wie: »Wenn die Politik den Druck dermaßen erhöht, wir jedoch keine entsprechenden (finanziellen) Mittel bekommen, um darauf zu reagieren, dann müssen wir in Zukunft mehr und stärkere Medikamente verordnen.« Dass eine derartige »bockige Reformverweigerungshaltung« eine menschliche und ethische Katastrophe wäre, muss nicht näher erörtert werden. Aktuell wurde mir aus einer Klinik in Baden-Württemberg berichtet, dass man dort wieder einen Wachsaal eröffnet habe, in dem sechs fixierte Patienten von einer Pflegekraft überwacht werden.


Welcher Weg ist der bessere?

Es entstehen jedoch glücklicherweise an einigen Orten auch neue, Erfolg versprechende Modelle, insbesondere immer dann, wenn Betroffene mit ihrem »Fachwissen« einbezogen werden.

Im Rahmen verschiedener Veranstaltungen zu diesen Themen wurde ich mehrfach gefragt, wie wir das vor etwa zehn Jahren hinbekommen hätten, eine Akutstation mit vergleichsweise geringem Personalschlüssel weitgehend offen zu betreiben. Es könne manchmal durchaus hilfreich sein, auf schon gemachte Erfahrungen zurückzugreifen, ohne dabei auf neue Erkenntnisse zu verzichten.

Im Folgenden möchte ich versuchen, diese Erfahrungen aus meiner persönlichen Sicht zu beschreiben. Studien, Untersuchungen und Zahlen existieren dazu nicht, weil wir aus schlichten Notwendigkeiten heraus handeln mussten. Es gab lediglich eine Art Gästebuch, das immer offen auf der Station auslag. Jeder, der wollte, konnte dort Kritik, Lob, Verbesserungswünsche oder was immer er oder sie auf dem Herzen hatte, eintragen. Das Buch enthielt sehr viele nützliche Rückmeldungen für jeden von uns, und es wurde viel gelesen.

Als ich im Jahr 2000 die Stationsleitung der psychiatrischen Akutaufnahmestation Fritz-Leßner-Haus II in der Gütersloher Klinik übernommen habe, war gerade die offizielle, mit großen Hoffnungen gestartete »decade of the brain« zu Ende gegangen, ohne dass es nennenswerte Durchbrüche für die Psychiatrie gegeben hatte. Es waren weltweit Milliarden in die psychiatrische Forschung investiert worden, ohne dass ein einziges neues Medikament entwickelt wurde, das sich wirksamer als die typischen Neuroleptika zeigte. Vorteile bieten die neuen atypischen Medikamente zwar in Bezug auf einige Nebenwirkungen, nicht jedoch auf die Wirkungen. Auch zeigten sie nicht den erwarteten positiven Einfluss auf die Medikamenten-Compliance.

Die Station hatte über Jahre mit Soteria-Elementen und sozialpsychiatrischen Ansätzen gearbeitet; ein Wechsel der ärztlichen Leitung rückte nun eine mehr biologisch orientierte Sicht und damit die vermeintlichen Errungenschaften der »Dekade des Gehirns« in den Vordergrund. Ein ideologisches Buschfeuer flackerte auf; der Begriff Soteria wurde zeitweise als Waffe in den Auseinandersetzungen missbraucht. Die Auswirkungen dieser Auseinandersetzungen zeigten sich auch in hohen Ausfallzeiten der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und einem sehr hohen Krankenstand.

Es gab wenig belastbare Studien darüber, welcher Weg objektiv der bessere wäre. Die Forschungen zu Medikamenten waren - und sind - zum überwiegenden Teil von Pharmafirmen gesponsert und damit für die Gegenpartei unakzeptabel. Die Forschungen der Sozialpsychiatrie waren seltener und schlanker, weil kaum Sponsorengelder zur Verfügung standen; auch sie wurden von der anderen Seite als ideologisch gefärbt, nicht aussagekräftig oder unwissenschaftlich abgelehnt bzw. nicht ernst genommen.


Konzeptioneller Baustein: Bezugspflege/Bezugstherapie

Diese Ausgangssituation wirkte auf den ersten Blick nicht sehr ermutigend. Sie beinhaltete aber die Notwendigkeit und damit die Chance, sich auf die wesentlichen Faktoren der Behandlung und Pflege unserer Patienten zu konzentrieren, sprich, sich von ideologischen Konfessionen weitgehend zu befreien. Die Aufgabe hieß: sich von der Sozialpsychiatrie zu einer sozialen Psychiatrie - für alle Beteiligten - hinzubewegen. Die wesentlichen Faktoren waren für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, insbesondere in der Pflege, klar: Es muss ein hilfreiches, klares und übersichtliches therapeutisches Milieu geschaffen werden, stationär und auch nachstationär. Die allgemeine soziale Unterstützung der Patienten muss gesichert sein, und es muss psychosoziale Unterstützung außerhalb formaler psychiatrischer Institutionen angeboten werden.

»Als wichtigstes konzeptionelles Merkmal der Station wurde die Bezugspflege/-therapie konsequent umgesetzt«

Die Versorgungsregion der Station war der Kreis Herford, etwa zwanzig Kilometer entfernt. Die Entfernung hatte viele Nachteile, jedoch auch einen großen Vorteil. Im Kreis Herford hatte sich - nicht zuletzt weil die Klinik nicht vor Ort war - ein sehr gut funktionierendes soziales Netz etabliert. Es gab regelmäßige trialogische Gespräche im Kreishaus, einen gut aufgestellten Klinikbeirat, der zuverlässig in der Klinik tagte, eine funktionierende trialogische Beschwerdestelle und viele engagierte Menschen, die Gemeindepsychiatrie umsetzten. Allgemeine soziale und psychosoziale Unterstützung außerhalb der Institution waren also vorhanden.

Für unseren stationären Bereich ging es darum, uns einerseits in dieses gemeindepsychiatrische System zu integrieren, andererseits das therapeutische Milieu der Station so zu gestalten, dass es unseren Patienten und Mitarbeitern gerecht wird - und nicht den Vertretern ideologischer Strömungen. Ein positiv unterstützender Faktor war dabei, dass der »gesunde Menschenverstand« praktisch aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter genau diese Notwendigkeit sah. Die personelle Konstante bestand, wie so oft, hauptsächlich aus den Pflegekräften und einer Sozialarbeiterin. Die Stationsärzte, Oberärzte und Psychologen wechselten sehr häufig. Es gab Zeiten, in denen die Stationsärzte im Wochenrhythmus wechselten. Also musste auch hier ein Weg gefunden werden, die therapeutisch-konzeptionelle Ausrichtung der Station nicht von der ärztlichen Besetzung abhängig zu machen.

Als wichtigstes konzeptionelles Merkmal der Station wurde die Bezugspflege/-therapie konsequent umgesetzt. Jede Patientin, jeder Patient bekam unmittelbar nach der Aufnahme ein intensives pflegerisches Aufnahmegespräch. Nach diesem Gespräch war es in der Regel relativ leicht, im Team zu besprechen, welche Kollegin oder welcher Kollege die Bezugspflege übernehmen könnte bzw. sollte. Die eingesetzten Bezugspersonen stellten ihre Patienten in den Übergaben vor, begleiteten sie zu den ärztlichen Visiten und Gesprächen und koordinierten weitgehend die Behandlung. In der Praxis bedeutete dies, dass keine medizinische Maßnahme ohne Beteiligung der Bezugspflege stattfand. Die primäre Aufgabe der Bezugsperson bestand aber darin, eine tragfähige therapeutische Beziehung zum Patienten aufzubauen. Auf der Station gab es das so genannte blaue Zimmer, ein kleiner Besprechungsraum der Pflege.

»Aus unserer Station sind nicht mehr Patienten entwichen als aus vergleichbaren geschlossenen Stationen ... die Gewaltaktionen vor der verschlossenen Ausgangstür gab es nicht mehr«

Dass sehr viele Einzelgespräche geführt wurden, zeigte sich daran, dass dieser Raum dauernd besetzt war. Die Kolleginnen und Kollegen nahmen diese Aufgabe sehr ernst, und es entwickelte sich im Laufe der Jahre fast ein Konkurrenzkampf, wer die »schwierigsten« Patienten übernehmen darf. Je schwieriger und komplizierter sich die Behandlung eines Patienten bei der Aufnahme darstellte, desto größer war natürlich das Erfolgserlebnis, wenn sich nach einiger Zeit herausstellte, dass unsere Ansätze fruchteten, dass wir diesen Menschen tatsächlich erreichen konnten. Hierbei ist es wichtig, zu betonen, dass intensive Einzelbetreuungen bei sehr angespannten, aggressiven, psychotischen oder suizidalen Patienten nicht als Überwachungsmaßnahme verstanden wurden, sondern als »einfühlendes Begleiten, als waches, aufnehmendes Dabeisein«. Niemand käme auf die Idee, einen somatisch akut erkrankten Menschen lediglich zu überwachen, entsprechend muss auch ein akut psychiatrisch erkrankter Mensch unter Einbeziehung aller pflegerischen und therapeutischen Interventionsmöglichkeiten aktiv betreut und begleitet werden. Unsere Erfahrungen zeigten, dass jemand, der in einer schweren Krise derart begleitet wurde, in eventuellen zukünftigen Krisen wesentlich eher bereit war, sich professionelle Hilfe zu holen, ohne dass Zwangsmaßnahmen nötig wurden.


Konzeptioneller Baustein: (teil-)offene Tür

Ein weiterer wichtiger konzeptioneller Baustein war die interne Devise: Die Stationstür wird nicht verschlossen, wenn es nicht unbedingt nötig ist. Die Entscheidung darüber, wann die Tür geschlossen wird, lag bei dem jeweils Dienst habenden Team. Das konnte bedeuten, dass nur zwei Kolleginnen der Pflege im Spätdienst waren und diese die Entscheidung trafen. Insgesamt führte das dazu, dass die Stationstür (einer psychiatrischen Akutaufnahme in regionaler Pflichtversorgung) zu etwa 75 Prozent offen blieb, ohne dass sich jemand als Aufsichtsperson in Türnähe postierte. Diese Aufsichtsoption hatten wir von Anfang an ausgeklammert, weil wir mit den Patienten auf einer gegenseitigen Vertrauensbasis arbeiten wollten. Wenn jedoch jemand die Tür überwacht, würde dieses Vertrauen automatisch infrage gestellt. Dieses Vorgehen wurde mit allen neu aufgenommenen Patienten besprochen. Insbesondere Menschen, die mit einem PsychKG oder Betreuungsbeschluss eingeliefert wurden, konnten in der überwiegenden Mehrheit sagen, dass sie mit unseren Regelungen einverstanden sind und die Station nicht eigenmächtig verlassen werden. Bis auf ganz wenige Ausnahmen wurden diese Absprachen verbindlich eingehalten. Aus unserer Station sind nicht mehr Patienten entwichen als aus vergleichbaren geschlossenen Stationen, vielleicht eher weniger. Und die unschönen Gewaltaktionen vor der verschlossenen Ausgangstür gab es praktisch nicht mehr.


Transparenz schafft Vertrauen

Vor der Entlassung wurde allen Patienten angeboten, eine Behandlungsvereinbarung mit der Station abzuschließen. Diese Möglichkeit wurde von sehr vielen Patienten in Anspruch genommen. Sie konnten dadurch die Bedingungen bei einer unter Umständen nötigen erneuten Aufnahme aktiv mitbestimmen. Auch dieses Angebot führte zu wesentlich mehr Vertrauen und in der Folge zu einer besseren Zusammenarbeit und weniger Zwangsmaßnahmen.

Zum Stationsmilieu gehörte es beispielsweise auch, dass alle anwesenden Mitarbeiter morgens gemeinsam im Tagesraum frühstückten. Befürchtungen, dass man dann laufend von den Patienten gestört würde, trafen nicht ein. Im Gegenteil wurde diese öffentliche Pause der Mitarbeiter - bis auf wenige Ausnahmen - besser akzeptiert, als wenn sie sich hinter verschlossene Türen zurückziehen.

Ebenso habe ich die meisten administrativen Aufgaben als Stationsleitung im Tagesraum erledigt und dabei einen sehr respektvollen Umgang der Patienten damit erlebt. Ein Mitarbeiter, der im Kreis der Patienten versunken an der Dienstplanberechnung arbeitet, wird eher akzeptiert als einer, der im verschlossenen Dienstzimmer sitzt und von dem keiner weiß, was er dort eigentlich macht. Es galt, diese Transparenz so weit auszubauen wie nur eben möglich.


Eigenverantwortlichkeit und Teamarbeit

Gleiches galt für die Kolleginnen und Kollegen: Der Dienstplan für das Pflegeteam war offen gestaltbar; es gab bestimmte Vorgaben, für die sich alle Mitarbeiter frei eintragen konnten. Diese Eigenverantwortlichkeit führte dazu, dass ich nur äußerst selten Korrekturen vornehmen musste. Der Plan passte eigentlich immer und vermittelte allen Mitarbeitenden, dass sie ihren Dienst und ihre Freizeit weitgehend selbst gestalten können. Der Erfolg zeigte sich darin, dass die Ausfallzeiten und Krankheitstage auf ein Minimum zurückgingen.

»Der Erfolg zeigte sich darin, dass die Ausfallzeiten und Krankheitstage auf ein Minimum zurückgingen«

Die Zusammenarbeit der beteiligten Berufsgruppen war kollegial, aber natürlich gab es spezifische Aufgaben: Die Medikamentenverordnung machte die Ärztin, die Hilfestellung bei Behördenangelegenheiten die Sozialarbeiterin usw. Die grundsätzliche Therapie und Behandlung jedoch wurde multiprofessionell und wenn immer möglich mit dem Patienten abgestimmt. Die intensive Betreuung übernahm das Teammitglied, das den »besten Draht« zum Patienten hatte, unabhängig von der Berufsgruppe. Für die phasenweise leider sehr häufig wechselnden Assistenzärzte war es manchmal nicht so leicht, sich in dieses Konzept einzuordnen, manche waren es zu sehr gewohnt, dass der Arzt bestimmt, was gemacht wird. In der Regel konnten sie sich jedoch sehr schnell mit dieser Situation anfreunden. Das fällt insbesondere immer dann leicht, wenn man merkt, dass es tatsächlich funktioniert.


Fazit

Die Versorgungsregion Herford hat Mitte 2004 eine eigene gemeindenahe psychiatrische Klinik eröffnet, unser Versorgungsauftrag fiel damit weg, und das Fritz-Leßner-Haus II wurde aufgelöst. Zurückblickend ist es einerseits schade, dass dieses kleine, sehr erfolgreiche Modell weder evaluiert noch öffentlich diskutiert wurde. Andererseits hat es vielleicht gerade davon gelebt, dass es den Kolleginnen und Kollegen nicht um Profilierung und Außendarstellung ging, sondern darum, so zu behandeln, wie sie selbst behandelt werden möchten.


Bruno Hemkendreis, Sozial- und Milieupädagoge, übernahm nach langjähriger Tätigkeit in der Akutpsychiatrie von 2000 bis Mitte 2004 die pflegerische Stationsleitung des Fritz-Leßner-Hauses II in der LWL-Klinik Gütersloh. Danach leitete er den die Klinikbereiche ambulante psychiatrische Pflege und ambulant betreutes Wohnen. Er ist Ansprechpartner für kollegiale Beratung, Fortbildungsreferent und Vizepräsident der Deutschen Fachgesellschaft Psychiatrische Pflege.

Kontakt:
E-Mail: hemkendreis@dfpp.de
Internet: www.dfpp.de

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Quelle:
Soziale Psychiatrie Nr. 138 - Heft 4, Oktober 2012, Seite 16 - 18
veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung des Autors und der Redaktion
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veröffentlicht im Schattenblick zum 22. Dezember 2012

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