Psychoseseminare zu evaluieren ist nicht einfach. Wer sich als Subjekt seiner Erfahrung versteht, ist nicht gerne Objekt von Forschung. So gibt es aus Psychoseseminaren viele Erfahrungsberichte, die den persönlichen Wert des Austausches und der in Psychoseseminaren möglichen Sinn-Suche bezeugen. Und es gibt qualitative Untersuchungen, die die Besonderheit dieses gewaltfreien Diskurses belegen. Nachdem aus dem Psychoseseminar ein trialogisches Forschungsprojekt erwuchs, das einen Fragebogen zum "subjektiven Sinn" (SuSi) entwickelte, ist auch eine quantitative Untersuchung möglich - sowohl zur individuellen Bewältigung von Psychosen als auch zur Evaluation der Psychoseseminare selbst. Diese erste quantitative Analyse mittels SuSi-Fragebogen und Recovery-/Empowerment-Instrumenten zeigt: Der Diskurs Psychoseseminare erleichtert die Aneignung der psychotischen Erfahrung, stärkt Sinnsuche und aktive Bewältigung der Psychose, unterstützt die Orientierung an Recovery und den eigenen Empowermentprozess.

Psychoseseminare - Begegnung als Experten

Psychoseseminare bereichern vielerorts das psychosoziale Versorgungsangebot und bieten Psychose-Erfahrenen, Angehörigen und (angehenden) Profis die Möglichkeit, sich über subjektive Erfahrungen auszutauschen. Sie vermitteln ein Psychoseverständnis, basierend auf der Individualität der Erfahrung, ein anthropologisches Verständnis, und schaffen Raum für Begegnung, unabhängig von familiärer Geschichte oder beruflicher Verantwortung. Psychoseseminare dienen demnach dem Trialog, dem gleichberechtigten Austausch zwischen Psychose-Erfahrenen, Angehörigen und Profis auf Augenhöhe; alle Teilnehmer werden gleichermaßen als "Experten aus Erfahrung" angesehen (Bock 2003). Strukturelle und inhaltliche Aspekte legen nahe, dass Psychoseseminare der Selbsthilfe zuzurechnen sind (Mayer 2004). Die Seminarinhalte werden dabei nicht durch die professionelle Leitung vorgegeben, sondern entsprechen den subjektiven Bedürfnissen der Teilnehmer. Dies ist ein Unterschied zu den meisten (manualisierten) Psychoedukationsangeboten für Betroffene oder Angehörige, die eher auf die Vermittlung eines allgemeinen Psychoseverständnisses abzielen.

Mittlerweile wurde das Konzept des Psychoseseminars auch für andere Diagnosen übernommen, sodass zum Beispiel in der S3-Leitlinie für bipolare Störungen diverse trialogische Aspekte in Diagnostik und Therapie sowie trialogische Seminare im Sinne klinischer Konsenspunkte als Standard der Behandlung empfohlen werden (Gielen et al. 2012). Durch die Suche nach einer gemeinsamen Sprache und gemeinsam verwendeten Modellen hat sich im Laufe der Zeit in den Psychoseseminaren ein neues, menschlicheres Verständnis von Psychosen entwickelt, das immer mehr Einzug in die psychiatrische Fachwelt hält. (Zur Geschichte der Psychoseseminare und des Trialogs siehe Sonderheft der "Sozialpsychiatrischen Informationen" 3/2009.)

Anthropologisches Psychoseverständnis

"Offenbar können und müssen Menschen in bestimmten Belastungs- und Konfliktsituationen, bei Überreizung oder extremer Isolation aus der Realität aussteigen, um dann sich und die Welt verändert wahrzunehmen. Sie träumen, jedoch ohne den Schutz des Schlafes. Sie beziehen äußere Ereignisse auf sich wie ein kleines Kind, obwohl ihre neurologischen Kapazitäten längst eine andere Wahrnehmung erlauben. Diese Fähigkeit ist bedrohlich und schützend, Fluch und Segen doch vor allem; menschlich" (Bock et al. 2007, S. 266).

Dieses Zitat unterstützt folgende anthropologische Aspekte:

• Jede Psychose ist als individuell und einzigartig zu erfassen, sie hat für jeden eine ganz persönliche Bedeutung.

• Eine einseitige, rein körperliche Ursachenzuschreibung ist nicht möglich, es besteht vielmehr eine starke Wechselwirkung von Psyche und Körper.

• Die Fähigkeit, eine Psychose zu entwickeln, ist phänomenologisch in jedem Menschen angelegt, z.B. im Rückgriff auf kindliche Wahrnehmung (Ichbezug) oder in Traumerlebnissen, bei denen das Unbewusste wahrnehmbar wird, in der Psychose jedoch ohne den Schutz des Schlafes.

• Psychosen treten nicht zufällig auf, sondern oftmals in Zeiten, die für jeden Menschen kritisch sind - bei besonders "dünnhäutigen" Menschen mit dem Risiko einer Psychose.

• Die Dünnhäutigkeit gilt für beide Richtungen, also von innen nach außen (z.B. Halluzinationen) und von außen nach innen (z.B. paranoide Wahrnehmungen).

• Menschliches Handeln ist in der Psychose nicht außer Kraft gesetzt; es geschieht nur auf einer sehr existenziellen Ebene. Die Psychose offenbart zutiefst menschliche Zweifel und Konflikte.

Die anthropologische Sicht will helfen, Psychosen zu entängstigen, ohne sie zu verharmlosen. Sie will den Lebensbezug wiederherstellen, anstatt ihn abzuspalten (Bock 2003, S. 37). Sie geht über die rein psychopathologische Betrachtung und die rein neurowissenschaftliche Analyse hinaus (Bock et al. 2004). Sie orientiert auf ein subjektives Verständnis von psychischen Erkrankungen (vgl. auch Ciompi 1994). Diese Sichtweise ist auch eng verknüpft mit Annahmen der positiven klinischen Psychologie, wonach Gesundheit und Krankheit ein Kontinuum bilden und keine verschiedenartigen, separaten Entitäten (Joseph/Linley 2011).

Um diese Sichtweise auch für die quantitative Wissenschaft handhabbar zu machen, entstand aus den Hamburger Psychoseseminaren 2005 ein neues, trialogisches Projekt zur Erforschung des subjektiven Sinns von Psychosen, das Hamburger SuSi-Projekt.

Das SuSi-Projekt

Dieses Forschungsprojekt beschäftigt sich mit dem subjektiven Sinn und Erleben von Psychosen und deren Auswirkungen. Ausgehend von einem Sinnbedürfnis des Menschen, wie es auch schon der Psychiater und Psychoanalytiker Viktor Frankl darlegte, hat Sinnkonstruktion eine wichtige Bedeutung in der Bewältigung stark belastender Lebensereignisse, also auch bei schweren psychischen Störungen (Frankl 1972), und auch das salutogenetische Konzept Antonovskys (1979) belegt Kohärenzgefühl als gesundheitsförderlichen Faktor, wobei Verstehbarkeit und Sinnhaftigkeit des Lebens ausschlaggebend sind. Vor diesem theoretischen Hintergrund bildete das SuSi-Projekt gerade zu Beginn einen Gegensatz zu der größtenteils defizitorientierten Forschung, indem es sich mit der Frage beschäftigte, ob eine sinnbasierte Verarbeitung und Aneignung der Psychoseerfahrung einen positiven Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung, deren Erleben und Auswirkungen hat - ein ressourcenorientierter Ansatz.

Entwicklung des Fragebogens
Am Beginn des Projekts stand also die Frage: Was hilft bei der subjektiven Verarbeitung von Psychosen? Das erste Ziel des Projekts war die Erstellung eines Instruments, das deren subjektive Bedeutung erfasst. Die Konstruktion des SuSi-Fragebogens begann 2005 unter Beteiligung von Psychose-Erfahrenen. Nach der Entwicklung und Pilotierung des Fragebogens erfolgte 2008 die Validierung an einer repräsentativen Multicenter-Stichprobe, sodass der Fragebogen 34. Items auf 6 Skalen beinhaltet und zufrieden stellende psychometrische Eigenschaften aufweist. Die Items erfassen dabei das subjektive Psychoseerleben im Verlauf der Erkrankung (vgl. auch Tabelle):

SuSi-Fragebogen: Skalen
Zeitlicher Verlauf	Positives/negatives Erleben	Beispiel
Entstehung	Attribution auf Lebensereignisse Unbelastete Vergangenheit	"Meine Psychose hat mit meiner bisherigen Lebenserfahrung zu tun" "Meine Psychose hat eher zufällig gerade mich getroffen"
Erleben der Akutsymptomatik	Positives Erleben der Symptome Negatives Erleben der Symptome	"In meiner Psychose fühle ich mich viel lebendiger" "In meiner Psychose war ich stark verunsichert"
Auswirkungen	Positive Auswirkungen Negative Auswirkungen	"Ich habe in meiner Psychose einiges fürs Leben gelernt" "Seit meiner Psychose bin ich gleichgültiger mir selbst und dem Leben gegenüber geworden"

(1) Entstehung der Psychose, mit der Frage, ob die Erkrankung als kohärent erlebt wird und als Teil des Selbst integriert werden kann oder ob das Auftreten der Erkrankung als vollkommen unverständlich erlebt wird und getrennt vom Selbst betrachtet wird,

(2) Erleben der Akutsymptomatik - werden die Symptome nur als belastend erlebt oder können sie auch eine Bereicherung darstellen? - und

(3) längerfristige Auswirkungen. Diese Zeitebene befasst sich mit der Zukunftsperspektive, also ob aus den Erfahrungen auch konstruktive Schlüsse gezogen werden oder ob die Erkrankung eine rein destruktive Wirkung hat und hatte. Die drei Zeitebenen sind also jeweils bezogen auf positives oder negatives Erleben (Bock et al. 2010).

Ergebnisse
Als bedeutende Ergebnisse dieser Entwicklungen zeigte sich, dass 76% der befragten Psychose-Erfahrenen ihre Psychose in Zusammenhang mit Lebensereignissen bringen, sie ihre Symptome nicht nur als negativ und belastend erleben, sondern 42% der Befragten ihre Symptome auch als positiv und bereichernd und 64% ihrer Psychose auch konstruktive Auswirkungen zuschreiben (Klapheck et al. 2012). Wichtig sind die Zusammenhänge der Faktoren:

• Psychose-Erfahrene, die das psychotische Erleben mit Lebensereignissen in Zusammenhang bringen, ihre Erfahrung also in ihr bisheriges Leben integrieren können, erleben ihre Symptomatik eher positiv und ihre Perspektive eher günstig. Das Erleben von innerer Konsistenz und eigener Deutungsmacht unterstützt die Verarbeitung der Psychose. Ein Argument für die narrative Perspektive und eine biografische Orientierung in der Psychotherapie.

• Patienten, deren Symptome weniger belastend sind, sehen auch die Auswirkungen der Psychose konstruktiver und berichten eine bessere subjektive Lebensqualität. Ein Argument, belastende Symptomatik, wenn es möglich ist, zu reduzieren.

Es ergibt sich die Frage, ob auch die narrativen Prozesse im Psychoseseminar die Sinnsuche und die aktive Bewältigung fördern. Da die Ergebnisse des SuSi-Projekts in engem Zusammenhang mit den Konzepten Recovery und Empowerment stehen, werden in Hinblick auf subjektive Krankheitskonzepte und das Gefühl von Beeinflussbarkeit von Behandlung und Krankheitsverlauf entsprechende Fragebögen bei der Evaluation hinzugezogen. Hier zunächst eine Definition der beiden Konstrukte:

• Recovery: "Recovery ist ein ganz persönlicher und einzigartiger Prozess der Veränderung von Verhalten, Gefühlen, Zielen, Fähigkeiten und Rollen. Er ermöglicht es, ein zufriedenes, hoffnungsvolles und aktives Leben zu führen, trotz der Einschränkungen durch die Erkrankung" (Anthony 1993, S. 17).

Diese oftmals verwandte Definition hat dabei bis heute nicht an Relevanz und Bedeutung verloren. Heute wird Recovery häufig auch als ein langfristiges Ziel der symptomatischen und funktionellen Remission verstanden (Andreasen 2005). Es ist dabei aber weit mehr als die reine Symptomreduktion und der Umgang mit Symptomen, sondern gilt vielmehr als Konzept der persönlichen Entwicklung und des Wachstums hin zu Kohärenz, Selbstbestimmung, Autonomie und sozialer Einbindung (Amering/Schmolke 2007). Dichotomisierte Vorstellungen von "gesund-krank" und "wertvoll-wertlos" sollen immer mehr aufgehoben werden (Knuf 2008). Die Forschung zu Recovery bei Psychoseerkrankungen hat gezeigt, dass deren Förderung einen positiven Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung hat. Dabei wird angenommen, dass die individuelle Genesung auch von der Fähigkeit der Patienten abhängt, der Erkrankung Sinn und Bedeutung beizumessen (Amering/Schmolke 2007; Boydell et a1. 2010).

• Empowerment: Empowerment, in Deutsch "Selbstbefähigung" oder "Selbstermächtigung", beschreibt im Rahmen der Behandlung die vermehrte Mitbestimmung dieser, aber auch von Behandlungsstrukturen und politischen Entscheidungen und wird heute oftmals als ein Teil von Recovery gesehen. Empowerment lässt sich grob in drei Dimensionen einteilen:

- eine psychologische Dimension, in der es um die Entwicklung von Selbstbewusstsein, Selbstwirksamkeit und Selbstbehauptung geht,

- eine sozial-aktionsorientierte Dimension, die Stärke, Eingebundenheit und Kontrolle über die eigene Lebenssituation, Versorgung und Unterstützung fokussiert, und

- als dritte Dimension wird oftmals der Prozess betrachtet, in dessen Fokus die individuellen Fähigkeiten, Ressourcen und Stärken der jeweiligen Menschen stehen, im Gegensatz zu defizitorientierten Ansätzen.

SuSi-Projekt evaluiert Psychoseseminare

Eine der letzten Arbeiten, die im SuSi-Projekt durchgeführt wurde, untersuchte die Auswirkungen von Psychoseseminaren auf deren Teilnehmer in Hinblick auf das subjektive Sinnerleben, Recovery und Empowerment, sodass das SuSi-Projekt an seinen Ursprungsort zurückkehrte. Dazu wurden Seminare, die sich innerhalb von sechs Monaten regelmäßig und mindestens fünfmal treffen, um eine Teilnahme an der Studie gebeten. Über 80 Moderatoren der einzelnen Seminare in Deutschland, Schweiz und Österreich wurden kontaktiert und nach Zusage die relevanten Studienunterlagen übermittelt. Es handelte sich dabei um eine Prä-/Post-Untersuchung (vor/nach Seminarteilnahme), bei der 149 Teilnehmer (69 Psychose-Erfahrene, 39 Angehörige, 41 Profis) aus acht deutschsprachigen Psychoseseminaren zu Beginn eines Seminarzyklus sowie zum Ende Fragebögen zur Selbsteinschätzung ausgefüllt haben. Die Auswertung erfolgte mittels T-Tests für unabhängige verbundene Stichproben sowie Effektstärken - mit folgenden drei Fragebögen:

(1) Fragebogen zu subjektivem Erleben und Sinnkonstruktion bei Psychosen (= SuSi-Fragebogen; Beschreibung siehe oben).

(2) Recovery Attitudes Questionnaire, RAQ-7: Der RAQ-7 erfasst die Einstellungen zu Recovery bei schweren psychischen Erkrankungen (Borkin et al. 2000).

(3) Entscheidungen treffen - Fragebogen zum Empowerment: Der Fragebogen (Rogers et al. 1997, in deutscher Übersetzung von Nowotny et al. 2004), erfasst ein kontextspezifisches Konzept von Empowerment.

Zusätzlich wurden auch offene Fragen gestellt. Diese bezogen sich auf den erwarteten persönlichen Nutzen von der Seminarteilnahme vor der Teilnahme ("Welchen persönlichen Nutzen erhoffen Sie sich vom Psychose-Seminar?") sowie den erlangten persönlichen Nutzen ("Welchen persönlichen Nutzen hatte das Psychose-Seminar für Sie?") und die Veränderung des Sinns oder der Bedeutung von Psychosen durch die Seminarteilnahme zum Post-Zeitpunkt ("Inwiefern hat sich der Sinn oder die Bedeutung von Psychosen für Sie durch die Teilnahme verändert?"). Diese qualitativen Daten wurden durch ein induktives Vorgehen, angelehnt an die Inhaltsanalyse nach Mayring, ausgewertet.

Auswirkungen der Psychoseseminare auf Sinnfindung bzw. Sinnsuche
Die Analyse der Ergebnisse zeigte, dass Psychose-Erfahrene und Angehörige die Symptome nach der Seminarteilnahme signifikant positiver wahrnahmen (Erfahrene: p=.031, t=-1.99; d=.37; Angehörige; p=.028, t=2.00; d=1.10), was auch durch die Antworten auf die qualitativen Fragen unterstützt wurde: Hier zeigten sich Kategorien wie Kohärenz- und Sinnerleben, gekennzeichnet durch die Einschätzung, dass eine Psychose ein Ausdruck einer persönlichen Krise sei und sich ein Sinn in der eigenen Psychose erkennen lasse. Betont wurde weiterhin der Aufbau von Selbstwert und die Entwicklung eines verbesserten Krankheitsmanagements und -erlebens, womit ein angstfreieres Erleben der Symptomatik gemeint ist, und erhöhte Achtsamkeit. Erfahrene und Angehörige erlebten die Entwicklung eines angemessenen Verständnisses von Psychose. Dies bedeutet, dass Symptome durch die Seminarteilnahme vermehrt konstruktiv und die Auswirkungen weniger negativ wahrgenommen wurden. Psychoseseminare scheinen also die Aneignung der Psychose positiv zu beeinflussen.

Auswirkungen der Psychoseseminare auf Recovery
Bezogen auf Recovery zeigte sich, dass Erfahrene nach der Seminarteilnahme eine signifikant positivere Einstellung gegenüber Recovery aufwiesen (p=.034, t=-1.95; d=.61), bei Angehörigen und Profis zeigte sich keine Veränderung. Alle drei Gruppen hatten allerdings bereits zu Beginn der Seminarteilnahme eine sehr positive Einstellung gegenüber Recovery (kritische Differenzen). Die Einstellungsänderung bei den Psychose-Erfahrenen zeigt sich ebenfalls in den qualitativen Daten: "Ich erlebe Psychosen nicht mehr als so angstvoll, nicht als zwingend krank, sondern als Ausdrucksversuch meiner seelischen Erfahrungen auf dem Weg zur Heilung."

Für Angehörige und Profis stehen offenbar ein anderes/menschlicheres Psychoseverständnis, Informationen zum Umgang in akuten Krisen im Fokus des Nutzens der Seminarteilnahme sowie der Abbau von Distanz auf der persönlichen Ebene (Ergebnisse der offenen Fragen).

Auswirkungen der Psychoseseminare auf Empowerment
Auch in Bezug auf Empowerment ergab sich eine signifikante Veränderung bei den Betroffenen hinsichtlich einer gestärkten Wahrnehmung des eigenen Empowerments (p=.028, t=-2.04; d=.43), bei den Angehörigen ergab sich keine Veränderung. Allerdings zeigte sich in den Antwortkategorien auf die offenen Fragen nach der Seminarteilnahme, dass Angehörige den Erfahrenen mehr Empowerment zusprechen, wie z.B. durch das Empfinden von Gleichberechtigung und Gruppenzugehörigkeit. Bei den Profis lässt sich die Kategorie Empowerment ("Selbstmanagement ist möglich") finden.

Weiterhin zeigt sich bei allen Seminarteilnehmern ein besseres Verständnis durch die Teilnahme, eine größere Toleranz für Unterschiede und Individualität sowie ein vermehrtes Einfühlungsvermögen in die jeweils andere Perspektive.

Fazit
Diese Untersuchung zeigt, dass Psychoseseminare eine positive Wirkung auf deren Teilnehmer haben: Sie unterstützen die Aneignung der Psychose als individuell besonderen Vorgang und damit auch einen konstruktiveren Umgang mit der Psychose. Die Symptome werden positiver und weniger angstvoll erlebt. Das Kohärenzgefühl wird gestärkt. Weitere Forschung wäre nötig, um die Wirkmechanismen genauer zu verstehen. Mit dieser Studie wird die positive Wirkung der Psychoseseminare empirisch belegt.

Friederike Ruppelt, Diplom-Psychologin, und Kristin Klapheck, Diplom-Psychologin, sind wissenschaftliche Mitarbeiterinnen am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE); Prof. Dr. Thomas Bock, Diplom-Psychologe, ist Leiter der Sozialpsychiatrischen Ambulanz am UKE und der Forschungsgruppe SuSi. E-Mail: bock@uke.de

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