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BERICHT/017: Der Entnahmediskurs - mit offenem Visier (SB)


Organtransplantation mit oder ohne Tote-Spender-Regel?

Workshop am Zentrum für interdisziplinäre Forschung (ZiF) in Bielefeld vom 12. bis 14. September



Als Caroline Burns ihre Augen öffnete und feststellte, daß sie sich auf einem Operationstisch befand, waren die Ärzte, die sie in OP-Kleidung umringten, mindestens so überrascht wie sie selbst. Schließlich wollten sie gerade ihren Brustkorb öffnen, um mit der Organentnahme zu beginnen. Die 41jährige Frau hatte weder einen Herzstillstand erlitten, noch war ihr Gehirn funktionsunfähig. Sie war aufgrund einer Fehldiagnose als Organspenderin vorgesehen, obwohl sie noch eindeutige Reaktionen auf Berührungen zeigte, wie das zuständige Pflegepersonal den Ärzten allerdings vergeblich mitgeteilt hatte.

Burns war am 16. Oktober 2009 bewußtlos in ihrer Wohnung aufgefunden worden. Wie die sie umgebenden Medikamentenbehälter nahelegten, hatte sie eine Überdosierung verschiedener Pharmazeutika zu sich genommen. Computertomographische Untersuchungen des Gehirns belegten zwar dessen Aktivität, doch die Ärzte diagnostizierten nach zwei Tagen eine irreversible Hirnschädigung. Dies wurde später damit erklärt, daß die Vergiftungserscheinungen diesen Eindruck erzeugt hätten. Die Familie stimmte der Abschaltung der lebensverlängernden Maßnahmen als auch einer Organspende zu. Die Angehörigen waren davon ausgegangen, daß die Einstellung der intensivmedizinischen Versorgung den Tod der Frau bewirkt habe, und nur ihr spontanes Erwachen nach vier Tagen im Koma verhinderte, daß sie aufgrund der Organentnahme tatsächlich verstorben wäre. Tragischerweise nahm sich die schwer depressive Frau 16 Monate später das Leben. Weder ihre Familie noch sie selbst hatten gegen das behandelnde Krankenhaus in Syracuse im Bundesstaat New York geklagt, das allerdings nach einer Untersuchung des Falls durch das Gesundheitsministerium eine Konventionalstrafe zahlen mußte. [1]

Plakat mit Ankündigung des Vortrags von James F. Childress - Foto: 2013 by Schattenblick

Einladung an die interessierte Öffentlichkeit
Foto: 2013 by Schattenblick

Unübersichtliche Gemengelage zwischen Bedarfsanalyse und ethischer Pflicht

Mit dieser spektakulären Begebenheit eröffnete der Philosoph, Theologe und Ethiker für Biomedizin Prof. James F. Childress, Ph.D., seinen öffentlichen Vortrag am ZiF in Bielefeld. Die Grenzen zwischen Leben und Tod seien im besten Fall schattenhaft und vage, kommentierte der Referent diesen tragischen Fall mit einem Zitat von Edgar Allan Poe, der in seiner Kurzgeschichte "The Premature Burial" 1844 die ohnehin verbreitete Angst davor, nach unzutreffender Todesfeststellung bei lebendigem Leib begraben zu werden, weiter anfachte.

Tatsächlich war diese Eröffnung zum Vortrag über die "Difficulties of Determining Death: What Should We Do About the 'Dead Donor Rule'" durchaus zielführend. Die Unwägbarkeiten eines zum Zwecke der Organspende in seinem Verlauf modifizierten Sterbens, das in ein medizintechnisch induziertes Artefakt mündet, das Tod zu nennen eher das Produkt einer zweckrationalen Entscheidung denn eines biologischen Geschehens ist, gemahnt nicht ganz zufällig an die im 19. Jahrhundert verbreitete Angst vor der Verbannung ins Reich der Untoten. Die Untersuchung der Tote-Spender-Regel vor dem Hintergrund der historischen Entwicklung der Transplantationsmedizin fördert zumindest dann Ungereimtheiten und Widersprüche zutage, wenn an der konventionellen, bis Mitte der 1960er Jahre unbestritten gültigen Todesdefinition Maß genommen wird.

Was in den 1950er Jahren mit Nieren als Lebendspende begann, mündete nach der ersten erfolgreichen Herztransplantation 1967, der eine Spende einer für die Entnahme lediglich pro forma mit einer Potassiuminjektion ins Herz in den Todeszustand versetzten Komapatientin zugrundelag, in eine nur mehr neurologisch begründete Todesfeststellung. Der technische Fortschritt in der Notfallmedizin hatte die Möglichkeit eröffnet, daß ein Ausfall der Gehirntätigkeit nicht mehr zum sofortigen Tod des Menschen führte. Was im Bericht des Harvard-Komitees 1968 zuerst als irreversibles Koma bezeichnet wurde, gelangte aus eher pragmatischen Gründen in den Stand einer Todesdefinition, die als Hirntod bis heute Bestand hat. Um dem Eindruck, Transplantationschirurgen seien Organräuber, entgegenzuwirken, einigte man sich darauf, nur hirn- und damit angeblich insgesamt toten Patienten Organe zu entnehmen.

Der Referent, der aufgrund des zusammen mit Tom Beauchamp in den 1970er Jahren verfaßten Grundlagenwerks "Principles of Biomedical Ethics" zu den weltweit führenden Experten seines Faches gehört, besprach die von ihm bestätigte Krise der Transplantationsmedizin vor allem in Sicht auf die Vermittelbarkeit der Divergenz von Organentnahme und Todesfeststellung. Der vor kurzem verstorbene irische Literaturnobelpreisträger Seamus Heany habe es für die Aufgabe des Dichters gehalten, die Öffentlichkeit aufzuklären ("Undeceiving the public"), während der von den USA nach UK übergesiedelte Literaturnobelpreisträger T. S. Eliot zu dem Schluß gelangte, daß die Menschheit nicht sehr viel Wirklichkeit ertragen könne ("Human Kind cannot bear very much reality"). Unter diesen Antipoden im Umgang mit Erkenntnissen, die auf Expertenniveau erlangt werden und deren restriktiver Zugang Herrschaftswissen vermuten läßt, warf Childress die Frage auf, wie mit den Widersprüchen der Todesdefinition bei der Organspende umzugehen sei.

Unter den rund 2,5 Millionen Toten jährlich in den USA befinden sich geschätzte 12.000 bis 16.000 Hirntote. Selbst wenn 80 Prozent dieser Hirntoten Organe spendeten, reichte dies nicht aus, um den Organmangel zu beheben, konstatierte Childress. Spätestens seit den Untersuchungen Alan Shewmons wisse man, daß man über kein zufriedenstellendes Konzept des Hirntodes verfüge, so daß sich die Frage stelle, ob man Menschen töte, um ihre Organe zu bekommen, indem man sie als hirntot einstufe. Childress spricht denn auch von der "Spende nach neurologischer Bestimmung des Todes" - "Donation after neurological determination of death" (DNDD) -, um der irreführenden Semantik des Wortes "Hirntod" zu entkommen.

Die Zahl von Transplantationen, die aus einer kontrollierten Spende sogenannter non heart beating donors nach Kreislauftod (cDCD) resultierten, sei demgegenüber weit geringer. Im letzten Jahrzehnt wuchs die Zahl der cDCD-Fälle in den USA zwar von 87 auf 848 Spender im Jahr an, doch gebe es auch scharfe Kritik aus der medizinischen Profession an dieser Entnahmepraxis. So halten viele Ärztinnen und Ärzte eine Wartezeit von 2 bis 5 Minuten zwischen Kreislaufversagen und Organentnahme für problematisch, zumal man dazu neige, Kompromisse bei der Pflege zum Lebensende (end of life care) und jenen Interventionen zu machen, bei denen am noch lebenden Patienten fremdnützige Vorkehrungen zur Sicherung einer guten Qualität der zu verpflanzenden Organe getroffen würden.

Noch problematischer sei allerdings die Spende nach erfolglosen Wiederbelebungsmaßnahmen von Patientinnen und Patienten, die außerhalb des Krankenhauses einen plötzlichen Kreislauftod erlitten. Für die unkontrollierte Spende nach Kreislauftod (uDCD) verlange ein Protokoll in New York City 30 Minuten intensiver Wiederbelebungsmaßnahmen durch gutausgebildete Ärzte. Wird diese Behandlung gestoppt und der Tod erklärt, dann dürfen die Maßnahmen zum Organerhalt erst 15 bis 20 Minuten später beginnen, während die Zustimmung der betroffenen Person verifiziert wird. Bei der Todesfeststellung unter unkontrollierten Bedingungen könne es möglich sein, daß die Permanenz des Todes, die im kontrollierten Vorgang attestiert wird, nicht erreicht werde, gab Childress zu bedenken.

Dazu wäre zu ergänzen, daß bis 7 Minuten nach der Einstellung der Wiederbelebungsmaßnahmen bei uDCD Fälle spontaner Wiederbelebung festgestellt wurden. Zudem erhöht der Versuch, nach Einstellung der Wiederbelebungsmaßnahmen die Durchblutung vitaler Spenderorgane mit Hilfe fortgesetzter Herzmassage oder des Einsatzes der Extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) zu erhalten, die Gefahr, daß der neurologische Tod des Spenders nicht wirklich eingetreten ist. [2]

Auf dem Podium beim Vortrag - Foto: © 2013 by Schattenblick

Prof. Dr. Bettina Schöne-Seifert, Prof. James F. Childress, Ph. D.
Foto: © 2013 by Schattenblick

Wie also soll man angesichts der Schwierigkeiten in der Todesfeststellung aus ethischer Sicht mit der Dead Donor Rule umgehen, fragte der Referent in seiner abschließenden Erörterung. Man könne sie aufgeben und statt dessen die Lebendspende institutionalisieren, weil, wie Robert Truog und Franklin Miller argumentieren, die Tote-Spender-Regel keinen moralischen Nutzen habe, wenn hirntote Spender leben und man von DCD-Spendern nicht wisse, ob sie tot seien. Das darin enthaltene Eingeständnis der Organentnahme bei Menschen, von denen nicht bekannt sei, ob sie zu diesem Zeitpunkt tot sind, wäre für Childress sehr problematisch, zumindest wenn man das bisherige System der Organtransplantation aufrechterhalten wolle. So dürfe man die moralischen Überzeugungen, die innerhalb politischer Institutionen vorherrschten, nicht vernachlässigen, denn diese hätten großen Einfluß auf die Entwicklung der Transplantationsmedizin.

Wichtig sei statt dessen, nicht zu vergessen, daß die Tote-Spender-Regel mit der Absicht eine Grenze zwischen Leben und Tod zieht, Vertrauen in das freiwillige System der Organspende zu schaffen. Um ein Desaster für die vielen wartenden Organempfänger zu vermeiden, hätten Miller und Truog die Möglichkeit vorgeschlagen, die Dead Donor Rule als sogenannte legal fiction aufrechtzuerhalten. Frei nach T. S. Eliot könne man dies als befristete Maßnahme begreifen, mit der die Zeit gebrückt würde, bis die Gesellschaft mit dieser Realität konfrontiert werden kann.

So gelangte Childress zu dem Schluß, man solle die Tote-Spender-Regel aufrechterhalten und sich Gedanken darüber machen, wie man sie mit Hilfe besser durchdachter wissenschaftlicher und klinischer Konzeptionen und Kriterien unterstützen könne. Dabei nehme der Zustimmungsprozeß eine zentrale Stellung ein. Die vorherrschende Praxis des Informed Consent charakterisierte er als eine Form der durch Opt-in- wie Opt-out-Systeme, die im allgemeinen nicht den in der medizinischen Forschung üblichen Standard erreichten, verwässerten Zustimmung zu der postmortalen Organentnahme. So überprüfe man in der Regel nicht, ob der potentielle Spender alles genau verstanden habe, während man bei der Lebendspende sehr viel gründlicher vorgehe.

Die vom einzelnen Menschen meist mit Hilfe seines Führerscheins attestierte Spendebereitschaft betreffe keines der Probleme, die auf dieser Tagung diskutiert worden seien. Der Spender habe keine wirkliche Gelegenheit, sich darüber klarzuwerden, was alles bei dieser Entscheidung auf dem Spiel steht. Es werden keine Angaben dazu gemacht, ob die Spende nach Kreislauftod oder Hirntod erfolge, und es fehlten generell die Voraussetzungen für ein qualitatives Verständnis der Organspende. Childress plädiert dafür, mehr Informationen über die Unsicherheiten und Zweifel freizusetzen, die bei der Anwendung der Tote-Spender-Regel diskutiert werden, um eine ethisch informierte Wahl sicherzustellen.

Transparenz und öffentliches Engagement seien dabei sehr wichtig, doch es finde keine ernstzunehmende öffentliche Debatte statt. Die Diskussion werde lediglich unter medizinischen Experten geführt, das gelte auch für Frankreich und Spanien, wo die Praxis der uDCD eingeführt und erlaubt wurde, ohne einen gesellschaftlichen Konsens herzustellen oder nur für Transparenz zu sorgen. Um wirklich Fortschritte zu machen, müßte man Gewissensvorbehalte anerkennen und Interessenkonflikte in den Berichten professioneller Akteure aufgreifen. Letzteres sei durch die institutionelle Trennung der jeweiligen Alimentierung sicherzustellen. Letztlich sei auch die Weiterentwicklung der Harvard-Kriterien auf der intellektuellen und konzeptionellen Ebene mit einem Interessenkonflikt behaftet, der wiederkehren und die Organspende heimsuchen werde, so die abschließende Mahnung des Referenten.

Großer Saal mit Publikum beim Vortrag - Foto: © 2013 by Schattenblick

Auditorium des ZiF
Foto: © 2013 by Schattenblick

Sachzwanglogik durchschauen, Selbstbestimmung erstreiten

Da es Childress darum geht, das System der Organtransplantation zu erhalten, ist sein Eingeständnis, das ethische Problem der Transplantationsmedizin in Hinsicht auf die öffentliche Debatte nicht ernst genug genommen zu haben, seinerseits nicht frei von zweckrationalen Erwägungen. Die Verluste, die ein um mehr Aufklärung bemühter Informed Consent erzeugen könnte, seien zwar hinzunehmen. Einer informierten Entscheidung der Öffentlichkeit gegen die Transplantation vitaler Organe stände jedoch das ethische Gut der Lebensrettung der Empfänger gegenüber, weshalb man dabei sehr vorsichtig vorgehen müsse. Die von Childress selbst zu medizinethischen Prinzipien erhobenen Normen der Schadensvermeidung und Fürsorge wären hinsichtlich der Spender zumindest dann tangiert, wenn sie durch den prospektiven Nutzen der ihnen entnommenen Organe relativiert würden.

Bislang wird in den USA daran festgehalten, daß den beiden für die Organentnahme qualifizierten Kriterien des Hirntodes und Kreislauftodes die gleiche Gültigkeit jener Todesfeststellung zukommt, die im Regelfall die konventionellen diagnostischen Merkmale des tatsächlich irreversibel eingetretenen Todes voraussetzt. Wie das Thema in der Öffentlichkeit verhandelt wird, scheint von entscheidender Bedeutung für die nähere Zukunft der Transplantationsmedizin zu sein, darin waren sich die meisten Teilnehmerinnen und Teilnehmer der anschließenden Diskussion einig. Die Aufhebung der Tote-Spender-Regel infolge des Eingeständnisses, daß bei beiden Todesdefinitionen nicht sicher vom Tod des ganzen Menschen ausgegangen werden könne, hätte zumindest unabsehbare und womöglich sehr negative Auswirkungen auf die allgemeine Akzeptanz der Transplantationsmedizin, wurde mehrmals zu bedenken gegeben.

Die gesellschaftlichen, außerhalb der Kosten-Nutzen-Kalkulation der Organspendepraxis liegenden Konsequenzen der faktischen Aufhebung des ärztlichen Tötungsverbots wurden bei dieser Debatte nicht thematisiert. Die mit dieser Entwicklung befaßten Professionen mögen ihre Gründe dafür haben. Dabei steht nichts Geringeres auf dem Spiel als die Gefährdung des individuellen Anspruchs, ein Leben unbeschadet von fremdnützigen Interventionen in die eigene Leiblichkeit zu führen. Dem mag heute noch entgegengehalten werden, daß eine Organentnahme ohne Zustimmung der Spenderin oder des Spenders nicht erfolgen darf. Daß diese Praxis nicht in Stein gemeißelt ist, belegen Überlegungen zur Einführung einer obligatorischen Widerspruchslösung, einer Kommerzialisierung der Organspende, einer allgemeinen Spendepflicht oder der gemeinnützigen Vergesellschaftung des postmortalen Körpers. Erschwerend hinzu kommt die unaufhaltsam erscheinende Entwicklung zur Legalisierung der aktiven Sterbehilfe mit all den verletzliche Minderheiten bedrohenden Entuferungen, die bereits jetzt in Ländern und Staaten, in denen es eine gesetzlich verankerte Euthanasie gibt, zu beobachten sind.

Es wäre also an der Zeit, den fach- und expertenzentrierten Charakter des Entnahme-Diskurses nicht jener Exklusivität zu überlassen, mit der auf anderen Politikfeldern folgenschwere Entscheidungen über Eingriffe in natürliche Lebensvoraussetzungen oder soziale Verhältnisse getroffen werden, ohne die in erster Linie davon Betroffenen einzubeziehen. Sich über die Konsequenzen der Vergiftung des Grundwassers durch Fracking, der kostenintensiven Privatisierung der Daseinsvorsorge oder des neoliberalen transatlantischen Freihandels in Kenntnis zu setzen, erscheint immer mehr Menschen eine notwendige Vorkehrung zur Abwehr ansonsten nur mehr ohnmächtig zu erleidender Entwicklungen zu sein. Die Kritik an der gesundheitswirtschaftlichen und medizinaladministrativen Zurichtung ihrer Leiblichkeit bleibt dahinter jedoch weit zurück. Die vielbeschworene Patientenautonomie muß erst einmal erarbeitet werden, indem sich die Betroffenen wirklich kundig machen.

Wie viel Wirklichkeit die Menschheit ertragen kann, kann schon deshalb nicht ernsthaft gefragt werden, weil die Passivität bloßen Erduldens katastrophaler Entwicklungen nicht nur hinsichtlich der persönlichen Autonomie inakzeptabel ist. Zum bloßen Objekt übermächtiger Wirkungen degradiert zu werden, ist für viele Menschen eine gesellschaftliche Alltagserfahrung, weil der der politischen Klasse zum Imperativ unpopulärer Maßnahmen gewordene Sachzwang meist auf einer willkürlichen, Partikularinteressen bedienenden Einschränkung möglicher Handlungsoptionen gründet. Dem Naturzwang biologischer Finalität mit einer Art biopolitischer Mangelregulation entkommen zu wollen, anstatt zuerst einmal auszuloten, wie weitgehend individuelle Notlagen mit Hilfe sozialer Solidarität behoben werden können, betrifft zuerst die Aufhebung materieller Not. Nur wer davon frei ist, ist auch in der Lage, grenzüberschreitende Schritte zu vollziehen, für die niemand anders nachträglich verantwortlich gemacht werden kann. Aufklärung ist dringend geboten, und zwar unter Einbeziehung aller Faktoren, aufgrund derer die Vergesellschaftung des Menschen fremdbestimmte und zwangsverfügte Verhältnisse hervorbringt.


Fußnoten:

[1] http://www.syracuse.com/news/index.ssf/2013/07/st_joes_fined_over_dead_patien.html

[2] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hast.129/full

Bisherige Beiträge zum Kongreß "The Importance of Being Dead - The Dead Donor Rule and the Ethics of Transplantation Medicine" im Schattenblick unter
www.schattenblick.de → INFOPOOL → MEDIZIN→ REPORT:

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19. Dezember 2013