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UMWELTLABOR/287: Der wahre Preis - die Kaste der Vorkoster ... (SB)


Über Menschenversuche und pharmazeutische Sicherheit


Wer heute zum Arzt geht, kommt selten ohne Rezept wieder heraus. Den unverbrüchlichen Glauben an die Medizin, ihre Wirksamkeit und unbedenkliche Anwendbarkeit lassen sich die Menschen in den westlichen Industrieländern einiges kosten, doch wer zahlt den wahren Preis für ihre Entwicklung? Darüber, in welchem Verhältnis die Sicherheit des Patienten mit der Ausbeutung an Leben steht, wurde bereits häufiger berichtet. Angesichts des Versprechens auf lange und anhaltende Gesundheit werden solche Zusammenhänge aber immer wieder vergessen oder von den Verantwortlichen effektiv verschleiert. Grund genug, diese Zusammenhänge, Proportionen und als Kollateralschäden in Kauf genommene Schädigungen an Menschen aus vornehmlich armen Ländern noch einmal aufzuzeigen.

29,2 Milliarden Euro haben die gesetzlichen Krankenkassen allein 2012 für ärztlich verschriebene Medikamente bezahlt. Einem OECD-Bericht zufolge [1] entspricht der deutsche Medikamentenkonsum etwa elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts und mit der älter werdenden Gesellschaft soll dieser Anteil in Zukunft immer größer werden. Neben den Therapeutika für schwere und chronische Krankheiten (Spitzenreiter ist derzeit die Behandlung von Multipler Sklerose, gefolgt von Erkrankungen des Immunsystems wie rheumatoide Athritis, Bluthochdruck, und schließlich säurebedingte Magen- und Darmerkrankungen) werden auch immer mehr Medikamente verschrieben, die das Entstehen von sogenannten Zivilisationskrankheiten verhindern sollen. Nach Cholesterinsenkern drängen derzeit beispielsweise spezielle Appetitzügler auf den Markt, mit denen eine ganz neue Patientengruppe, die sogenannten "Prädiabetiker", zumeist ältere Menschen mit altersbedingt unregelmäßigem Stoffwechsel, durch Gewichtsreduktion vor einem entstehenden Diabetes geschützt werden soll. [2] Weitere präventive Therapien, die künftig die Arbeitskraft von Prähypertonikern, Prärheumatikern, Prä-Vergreisenden bzw. Präpatienten bis ins hohe Alter erhalten, sind in Vorbereitung. Und das ist kein Scherz.

Eine Erhebung unter den Mitgliedern des Verbands der forschenden Pharmaunternehmen (vfp) ergab unlängst [3], daß man allein in Deutschland bis 2019 über 187 neue Medikamente mit gültiger Zulassung gegen mehr als 120 Krankheiten erwartet, mit Vorzug der schweren Krankheiten (wie Mittel gegen Infektionen, Krebstherapeutika, Antidiabetika, Entzündungskrankheiten, Herz-Kreislauf-Mittel und Psychopharmaka). Zulassungsverfahren sind gesetzlich vorgeschrieben und mit zahlreichen, strengen Auflagen verbunden, die dem Patienten ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis garantieren. Das bedeutet, daß er die ärztlichen Verordnungen mit der Gewißheit einnehmen kann, daß sie wirksam und relativ unbedenklich sind, somit die erforderliche pharmazeutische Qualität aufweisen. All das scheint fast zu ideal, um wahr zu sein, und bereits der unausgesprochene Grundsatz der Pharmazie "Keine Wirkung ohne Nebenwirkung" sollte die Aussichten relativieren. Vor allem sollen Zulassungsverfahren aber die Arzneiunternehmen vor einem Skandal schützen, wie er durch das vor etwa 60 Jahren eingeführte Schlafmittel Contergan und die damit verbundenen Schäden an ungeborenem Leben hervorgerufen wurde.

Gerade Studien und Medikamenten-Entwicklungen von Instituten mit deutschem Standort gelten auf dem Welt-Pharmamarkt als vorbildlich und vertrauenswürdig. Darüber, ob ihnen das auch einen Vorteil bei den Arzneimittel- oder Zulassungsbehörden verschaffen könnte, also Studien deutscher oder entsprechend auch US-amerikanischer Antragsteller schneller durchgewunken werden als andere, läßt sich durchaus spekulieren.

Diese überprüfen die Ergebnisse der klinischen Studien nicht durch eigene Untersuchungen, sondern analysieren die eingereichte Dokumentation gemäß Peer Review nur formal, ob sie den empfohlenen Arzneimittelprüfrichtlinien und internationalen Leitlinien sowie dem Stand der Wissenschaft entsprechen und inwieweit Design und Ausführung der Untersuchungen nach den Regeln der Guten Arbeitspraxis (GxP) durchgeführt wurden.

Vergessen wird leicht, zu welchem Preis solche Studien der letzten Zulassungsphasen erhoben werden, denen bereits ein hoher Aufwand und Verschleiß an anderen Untersuchungsmaterialien wie Gewebe oder an Tieren vorausgegangen ist. Wenn - wie es beispielsweise bereits 2013 die Nachrichtenagentur IPS beschrieb [4] - zwischen 2005 und 2013 zu etwa 12.000 schweren Zwischenfällen in Verbindung mit klinischen Studien in Indien gab, bei denen, wie das indische Gesundheitsministerium zugeben mußte, 2.644 der Probanden (sprich: menschliche Versuchskaninchen) ums Leben gekommen sind, dann hat das nachweislich natürlich nichts mit Pharmaunternehmen zu tun, die ihren Standort oder ihre Forschungs- und Entwicklungsabteilung in Deutschland haben. Auch groß angelegte Menschenversuche wie jene, die ohne korrekte Aufklärung der Teilnehmerinnen 2009 in den Bundesstaaten Gujarat und Andhra Pradesh stattgefunden haben, um einen Impfstoff gegen den Gebärmutterhalskrebs erzeugenden Papillomavirus an 24.000 indischen Mädchen auf seine Unbedenklichkeit zu testen [s.u.], läßt sich nur in Ländern, Kliniken oder Einrichtungen durchführen, die es mit den internationalen Standards und Auflagen für solche klinischen Untersuchungen nicht so genau nehmen - schwarze Schafe eben.

Dabei bedeutet allein der Begriff "klinische Studie", die eine unabdingbare Voraussetzung für die Zulassung darstellt, nichts anderes, als daß die für die Zulassung vorgesehenen Arzneimittel, deren Toxizität wie positive Wirkung bereits ausgelotet und nachgewiesen wurde (wofür etwa die 10- bis 100-fache Menge von innovativen Arzneistoff-Modellen auf die erwartete Wirkung hin untersucht wurde), an möglichst vielen menschlichen Versuchspersonen erprobt werden. Ein Risiko und eine potentielle Schädigung dieser Versuchspersonen durch unvorhergesehene Nebenreaktionen im menschlichen Stoffwechsel wird somit immer bewußt eingegangen und läßt sich auch in einer deutschen Klinik oder an einem deutschen Institut nicht komplett ausschließen. Ausschließen läßt sich aber, besonders risikoreiche Untersuchungen an deutschen Standorten vorzunehmen und statt dessen andere hierfür zu suchen.

Der standardisierte Schutz dieser Probanden wird genaugenommen nur durch den sogenannten "informed consent" garantiert - also durch die dokumentierte Einwilligung in die Teilnahme nach umfassender Aufklärung über die Studie und mögliche Alternativen. Dies ist weniger eine Absicherung des Patienten als eine rechtliche Absicherung des Auftraggebers, daß die Versuchsperson sich mit den Bedingungen wie auch mit unvorhersehbaren Folgen des Versuchs einverstanden erklärt.

Die weiteren Auflagen betreffen vor allem die Glaubwürdigkeit der Studie und wissenschaftliche Qualität des Studiendesigns (durch Kriterien wie Randomisierung und Verblindung [5]) für die Gutachter, die auch eine Mindestmenge an Probanden einschließt. Die Einhaltung dieser und weiterer Bestimmungen, die unter den Oberbegriff Good Clinical Practice der International Conference on Harmonisation, ICH-GCP fallen (hierzulande oft auch als GxP - Gute Arbeitspraxis abgekürzt), müssen aus den Zulassungsunterlagen und dem Studiendesign ersichtlich sein, sonst gelten die Daten als nicht verwertbar und werden von den Zulassungsbehörden nicht anerkannt. Daß hierzulande weniger Menschen in klinischen Studien geschädigt werden als anderswo, liegt also zum größten Teil am Selbstschutz der potentiellen Testpersonen, die sich gar nicht erst dazu bereit erklären oder den Versuch - was ebenfalls durch die Einhaltung der Standards gegeben sein muß - vorzeitig abbrechen.

Wie aber rekrutiert sich die große Anzahl von zumeist kranken Menschen, die sich dem Prüfungsregime der klinischen Studien freiwillig mit ungewissem Ausgang und unerforschten Spätschäden unterwerfen? Schließlich ist für sie nicht einmal gewiß, ob sie dabei "Versuchskaninchen" oder zur Kontrolle nur "Blindgänger" sein werden, d.h. eine Therapie erhalten oder nicht.

Dennoch läßt sich auch damit das Mißverhältnis an diesen menschlichen Baueropfern angesichts der Zahlen nicht erklären, wie sie vor kurzem auf der Webseite der Medizin-Community für Ärzte, Apotheker und andere Heilberufe "DocCheck" in einem Artikel von Michael van den Heuvel zu lesen waren. Danach wird in Indien laut der Datenbank ClinicalTrials.gov derzeit nur an 78 klinischen Studien geforscht, verglichen mit Deutschland (693) ist das nur ein Bruchteil. DocCheck erklärt das damit, daß nicht jede Studie bei ClinicalTrials.gov registriert werden müsse - und bei den Projekten zudem unterschiedliche Risiken bestehen.

Der vfp brüstet sich in seinem Bericht zur optimalen Patientenversorgung durch Medikamenten-Innovationen "Perspektive 2019" [3] damit, daß 83 Prozent dieser für die Zulassung "erforderlichen Studien", andere würden es "Menschenversuche" nennen, mit Unterstützung von deutschen Kliniken oder beteiligten Arztpraxen durchgeführt wird. Nur wenige davon fänden im Ausland statt, womit "eine Bevorzugung der Forschung in Firmen mit deutschem Standort" (und damit vielleicht auch beschleunigte Zulassungsverfahren) ersichtlich sei. Auf der Webseite des gleichen Verbands ist aber auch ein aktueller Bericht im September 2015 erschienen [6], der zahlreiche vermeintliche Sachzwänge [7] schildert, die das Ausweiten der Studien auf viele Kliniken in unterschiedlichen Ländern erforderlich machten. Gängige Praxis wäre laut Michael van den Heuvel sowie dem vfp [6], mit der Organisation und Durchführung einer Studie spezialisierte Dienstleister (sogenannte CROs, Contract Research Organisations) zu betrauen. Das ändere nichts daran, daß die Initiatoren oder auch Sponsoren der Medikamentenentwicklung weiterhin offiziell als verantwortlich in den Eintragungen der Studienregister auftauchen. Damit blieben die Vorteile eines "deutschen Standorts" erhalten, während - positiv ausgedrückt - die Qualität und die Anforderungen der Zulassungsrichtlinien, letztlich aber auch die Last der potentiell Geschädigten auf eine Vielzahl von Einrichtungen und Studienorte verteilt würde.

Darüber hinaus muß ein Forschungsprojekt mit deutschem Standort nicht mehr unbedingt in einem direkten Kontakt zu den notwendigen Versuchsreihen, geschweige denn zu den Probanden stehen oder mit ihnen in Verbindung gebracht werden. Möglicherweise wird dadurch eine klinische Studie in Indien oder einem anderen Land nicht mehr als landeseigene Studie registriert, weil der Studiensponsor ein deutsches oder ausländisches, sich hierfür verantwortlich zeichnendes Industrieunternehmen ist. Letztere hätten laut vfp selbstverständlich ein großes Interesse daran, daß jede Studie so durchgeführt wird, daß sie aussagefähige Daten ergibt, die von der Zulassungsbehörde nicht zurückgewiesen werden. Doch um die Durchführung der Studie vollständig im Auge zu behalten, müßten die verantwortlichen Wissenschaftler vor Ort sein. Ein Delegieren des konstanten Monitorings scheint schon angesichts der gewünschten Ausweitung der Studie auf viele verschiedene Standorte unabdingbar. Der Nachweis dieses Monitorings (auch in den GxP enthalten) ist somit ebenfalls wenig aussagekräftig und dient vor allem der rechtlichen Absicherung des Unternehmens, alles richtig gemacht zu haben.

Werden also risikoreiche und hochriskante Studien bzw. die jeweilige Durchführung von einer akademischen Organisation zur nächsten verschoben, so daß auf diesem Weg der Überblick, aber auch die Verantwortlichkeit mehr und mehr verloren geht? Wenn doch etwas schief läuft, sind zumindest mehrere Instanzen vorgeschaltet, mit denen sich die Verantwortung vom eigenen Firmenlabel oder Forschungsinstitut abwaschen läßt.

Die ans Existenzminimum grenzenden Lebensumstände der an den Versuchen teilnehmenden Personen liefern den Pharmaunternehmen dafür noch die passenden Vorlagen. Denn es reicht schon, arm und damit schlecht versorgt zu sein, um an der eigenen Krankheit, der schlechten Befindlichkeit oder gar dem eigenen Tod schuldig zu werden.

Allein in Indien leben 30 Prozent der Bevölkerung unterhalb der Armutsgrenze. Dienstleister versprechen nicht nur finanzielle Anreize, sondern auch eine bessere medizinische Versorgung, gründlichere Untersuchungen und engmaschigere Betreuung als bei Routinebehandlungen. Dazu gehört auch die Hoffnung, vielleicht überhaupt eine Behandlung zu erhalten, die auch hilft. Teilnehmer der Kontrollgruppe werden um diese Hoffnung in jedem Fall betrogen. Dafür unterschreiben die Versuchsteilnehmer Erklärungen (s.o.), die sie oftmals weder lesen noch verstehen können.

Verläuft die Studie für den Patienten negativ oder kommt er während einer Studie ums Leben, so läßt sich oft durch diese Erklärungen der Zusammenhang zur Studie ausschließen. So stellt sich heraus, daß die Studienbehandlung nicht verhindern konnte, daß er seiner Erkrankung erlag oder sein weiteres Leiden andere, armutsbedingte Ursachen hat, unabhängig von medizinischen Umständen.

Auch für medizinische Einrichtungen in Schwellenländern gibt es gute Gründe zur Mitwirkung an Studien. Die Durchführungen von Studien erfordert einen erheblichen Zusatzaufwand neben der täglichen Krankenversorgung. Dieser muß von den Auftraggebern der Studie in jedem Land bezahlt werden, womit Kliniken und Arztpraxen die Chance erhalten, ihre Einrichtungen auf den innovativen technischen Stand von Industrienationen zu bringen und sich dadurch für weitere Arbeiten zu qualifzieren.

Die von den Dienstleistern angeworbenen Studienleiter sind oft ausgebildete Ärzte mit kleinem Gehalt. Die CROs entlohnen sie nach gängiger Praxis pro Versuch bzw. Testperson, womit eine größere Probandenzahl und somit bessere Qualität der Studie erreicht werden soll. Sie geraten dadurch aber - vielleicht nicht unbeabsichtigt vom Dienstleister - in die Versuchung, Probanden über mögliche Gefahren nicht ausreichend zu informieren, sie gar zur Teilnahme zu überreden bzw. dafür sogar Menschenrechtsverletzungen zu begehen.

So wurden laut einem Bericht des Europäischem Zentrums für Verfassungs- und Menschenrechte ECCHR [8] die immunologischen Impfungen der Mädchen gegen HPV ohne Einwilligung der Teilnehmerinnen oder Eltern durchgeführt. Statt dessen hatte man Lehrer oder Schuldirektoren dazu gebracht, die Aufklärungsbögen für die Schülerinnen zu unterzeichnen und in deren Namen in die Behandlung einzuwilligen.

Institute und Einrichtungen mit deutschem Standort reagieren empfindlich auf solche ethischen Verfehlungen anderer Länder und lassen, um ihren guten Ruf weiter pflegen zu können, ihre multinationalen Studien dort gewiß nicht mehr durchführen. Der schwarze Peter bleibt vor Ort bzw. wird an die nächsten Projektpartner weitergereicht. Dafür herrschen auch in anderen Schwellenländern wie in Osteuropa, Südafrika, Kenia oder Zimbabwe mit großer Bevölkerungsdichte und Unterversorgung ähnliche Zwangslagen und somit günstige Bedingungen für die Rekrutierung von Studienteilnehmern, um als Vorkoster für die Pharmakonsumenten der westlichen Welt zu dienen.


Anmerkungen:

[1] http://www.zeit.de/wirtschaft/2015-11/oecd-gesundheitssystem-kosten-bericht

[2] http://www.pharmazeutische-zeitung.de/?id=38574
und
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/63359/Liraglutid-Taegliche-Spritze-hilft-beim-Abnehmen

[3] http://www.vfa.de/digitorials/perspektive-2019/projekte-die-bis-2019-zu-einer-zulassung-fuehren-koennen.html

[4] http://www.ipsnews.net/2013/11/over-2500-deaths-during-indian-clinical-trials/

[5] Randomisierung, dadurch werden Versuchspersonen so zufällig verteilt, daß bekannte und unbekannte personengebundene Störgrößen gleichmäßig auf Experimental- und Kontrollgruppen verteilt werden sollen. Verblindung nennt sich die Studie, die mit einer zweiten Prüfgruppe an Probanden durchgeführt wird, die keine Wirkstoffe erhält. Bei der sogenannten Doppelblindstudie darf dem Prüfarzt wie dem Patienten nicht bekannt sein, welcher Therapiegruppe der Patient zugewiesen wird. Durch die Verblindung soll bewußten und unbewußten Einflüssen auf das Behandlungsergebnis vorgebeugt und somit die Glaubwürdigkeit der Studie und ihrer Resultate erhöht werden.

[6] http://www.vfa.de/de/patienten/klinische-studien/klinische-studien-in-indien-und-anderen-schwellenlaendern.html

[7] Als Gründe für die Ausweitung der Studie auf teilweise 15 bis 30 Länder werden u.a. auch die Anforderungen der Zulassungsbehörden wie die Garantie der Guten Arbeitspraxis genannt. Es würden viele Kliniken und Menschen aus unterschiedlichen Ländern herangezogen,
- um in realistischen Zeiträumen genügend teilnahmewillige Patienten mit der jeweiligen Krankheit zu finden;
- um der Anforderung der Zulassungsbehörden zu genügen, daß in den Studien eine Varianz der Ethnien und Lebensgewohnheiten berücksichtigt ist;
- um behördlichen Anforderungen einzelner Staaten zu entsprechen, nach denen die nationale Zulassung eines Medikaments nur möglich ist, wenn dessen Erprobung unter Einbeziehung von Studienzentren des eigenen Landes erfolgt. Letzteres sei vor allem in Rußland und Indien der Fall. [6]

[8] http://www.ecchr.eu/de/unsere-themen/wirtschaft-und-menschenrechte/medikamententests.html

18. November 2015


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